Chirurgia tumore della mammella: interventi sempre meno invasivi

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo T1 o T2, senza adenopatie ascellari palpabili e 1 o 2 linfonodi sentinella con metastasi, la dissezione dei linfonodi ascellari (axillary lymph node dissection, ALND) comporta dei vantaggi in termini di sopravvivenza rispetto alla sola dissezione dei linfonodi sentinella (sentinel lymph node dissection, SLND)? Sul Journal of American Medical Association (JAMA) i risultati di uno studio statunitense che potrebbe cambiare la pratica clinica. Un ulteriore progresso di un approccio conservativo nel quale la scuola italiana ha svolto un ruolo pionieristico.

Nel 2005 furono riportati i risultati dello studio condotto dall’American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG Z0011): risultava che a un follow-up di 6.3 anni la sopravvivenza globale nelle pazienti randomizzate alla sola SLND non era inferiore rispetto a quella delle pazienti sottoposte a ALND. Nei due gruppi di pazienti inoltre non c’era differenza nella sopravvivenza libera da malattia e le recidive a livello dei noduli si verificavano in meno dell1% dei casi in entrambi i gruppi. L’evoluzione dei tumori al seno, soprattutto di quelli HR positivi, è lunga, per cui sono stati pubblicati ora sul JAMA i dati relativi a un follow-up di 10 anni per verificare i dati dopo un periodo di tempo più lungo.

Su 891 donne randomizzate (età media, 55 anni), 856 (96%) hanno completato il trial (446 nel gruppo SLND e 445 nel gruppo ALND). A un follow-up mediano di 9.3 anni (interquartile range, 6.93-10.34 anni), la sopravvivenza globale a 10 anni era dell’86.3% nel gruppo SLND e 83.6% nel gruppo ALND (HR, 0.85 [1-sided 95% CI, 0-1.16]; non inferiority P = .02). La sopravvivenza libera da malattia a 10 anni era dell’80.2% nel gruppo SLND e del 78.2% nel gruppo ALND (HR, 0.85 [95% CI, 0.62-1.17]; P = .32). Tra il quinto e il decimo anno, è stata rilevata una recidiva regionale nel gruppo SLND e nessuna nel gruppo ALND. Per cui, “la sopravvivenza a 10 anni delle pazienti trattate con la sola dissezione dei linfonodi sentinella non era inferiore a quella delle pazienti trattate con la dissezione dei linfonodi ascellari. Questi risultati non sostengono l’intervento routinario di dissezione dei linfonodi ascellari”, concludono gli autori dello studio coordinato da Armando E. Giuliano del Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.

Questa è l’ultima tappa, per ora, del processo che ha portato all’esecuzione di interventi per il tumore al seno sempre meno invasivi. Un processo che è partito dalla mastectomia radicale secondo Halstead, praticata dal 1894, finché non si imposero i risultati del NSAPB-04 trial che dimostrarono chiaramente che era sufficiente un intervento meno invasivo, la mastectomia radicale modificata, che non comportava la rimozione dei muscoli pettorali. Questo processo è esposto abbastanza dettagliatamente nell’editoriale che commenta la ricerca, firmato da Edward Livingston e Hsiao Ching Li (University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas), fino all’elaborazione della procedura che prevede la biopsia del “linfonodo sentinella”, che consentiva di evitare la dissezione dei linfonodi ascellari in caso di negatività… e fino agli ultimissimi sviluppi e risultati, in base ai quali si potrebbe evitare l’intervento più invasivo anche in caso di metastasi a 1 o 2 linfonodi sentinella.

Nulla viene detto, ci sembra, nell’editoriale, di un altro passaggio fondamentale nel percorso che ha portato a interventi meno invasivi: la messa a punto dell’intervento di quadrantectomia. Abbiamo chiesto a tale proposito un commento ad Alberto Luini, dell’Istituto Europeo di Oncologia (Senior Consultant, Divisione di Senologia Chirurgia): “Indubbiamente l’esperienza di Umberto Veronesi e del suo gruppo, di cui ho fatto e faccio parte tuttora da più di trent’anni, è stata fondamentale: la dimostrazione della validità scientifica della quadrantectomia nella trattamento chirurgico del tumore al seno è stata nostra (primi nel mondo), e le esperienze sulla biopsia del linfonodo sentinella nel tumore al seno vedono in IEO a Milano il primo studio randomizzato. Mi permetto poi di dire che la tecnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), attualmente usata in tutto il mondo per la localizzazione di lesioni non palpabili della mammella, è stata inventata da Giovanni Paganelli e da me in IEO nel 1998: équipe Veronesi, quindi”. E conclude: “Mi pare che non citare gli studi del nostro gruppo sia ingiustificato, se si vuole raggiungere una completezza informativa che nella ricerca scientifica è fondamentale”.

Arabella Festa

Fonti e approfondimenti:
Giuliano AE et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. JAMA 2017;318(10):918-26. doi:10.1001/jama.2017.11470
Livingston EH, Li HC. Breast cancer surgery. JAMA. 2017;318(10):909-11. doi:10.1001/jama.2017.12890
Veronesi U et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305:6-11.
Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349(6):546-553.
Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Paganelli G. Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer 1998; 34: 204-5.
G. Paganelli A. Luini U. Veronesi. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation. Annals of Oncology 2002; 13(12): 1839–40, https://doi.org/10.1093/annonc/mdf343