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Trattamento farmacologico del BreakThrough cancer Pain

By 15 Aprile 2020Maggio 12th, 2021No Comments
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Il BreakThrough cancer Pain (BTcP) è un problema clinico comune che è associato ad una varietà di complicazioni fisiche, psicologiche e sociali (e ad una diminuzione della qualità della vita). Esso è associato ad un maggiore utilizzo di servizi di assistenza sanitaria e sociale. Si stima che sia presente nel 39% dei pazienti ambulatoriali e nell’80% dei pazienti ospedalizzati. Il BreakThrough cancer Pain (BTcP), definito anche Dolore Episodico Intenso (DEI), è un’esacerbazione transitoria del dolore (di durata generalmente breve, 30-60 minuti di media) di intensità moderata-elevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti oncologici con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve. In uno studio effettuato su pazienti reclutati in vari centri di oncologia, terapia del dolore e cure palliative, la prevalenza del BTcP è risultata del 48%. Secondo uno studio presentato a ESMO 2018, il DEI ha una prevalenza stimata del 59% ed è presente nel 39% dei pazienti ambulatoriali e nell’80% dei pazienti ospedalizzati. La prevalenza del BTcP sembra essere condizionata dalle fasi della malattia, dai diversi setting e dal trattamento del dolore di base, ma in ogni caso è una condizione con un forte impatto negativo sulla qualità di vita.

Il BTcP è un’entità clinica da considerare in maniera specifica rispetto al dolore di base presente durante la giornata. Proprio per questo motivo per la diagnosi corretta di BTcP è utile utilizzare un algoritmo ad hoc.

Oltre che individuato con tempismo e precisione, il BTcP va trattato farmacologicamente per migliorare la qualità di vita del paziente. La farmacocinetica e la farmacodinamica degli oppioidi per via orale non rispecchiano il profilo temporale della maggior parte degli episodi di BTcP, ovvero una rapida insorgenza (pochi minuti) e una breve durata (30-60 minuti). La morfina orale, un oppioide a breve durata di azione (SAO, Short Acting Opioid), richiede, ad esempio, circa 20-30 minuti per fornire un iniziale effetto analgesico, che raggiunge il picco solo dopo 60 minuti per durare infine circa 4 ore. La somministrazione di morfina orale non si adatta, quindi, alle caratteristiche temporali del BTcP. I farmaci ideali per il trattamento del BTcP sono quelli che, attraverso una modalità di somministrazione maneggevole, producono un’analgesia rapida e di breve durata (ROO, Rapid Onset Opioids), che meglio si sovrappone alle caratteristiche temporali del BTcP. E nell’ambito dei ROO le nuove formulazioni di fentanyl citrato come quelle orosolubile, sublinguale e intranasale offrono oggi sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia) sia della compliance (più facile via di somministrazione). Il fentanyl citrato in compresse orosolubili (è possibile sia la somministrazione buccale che sublinguale, con bioequivalenza dimostrata) in particolare utilizza una tecnica di rilascio del principio attivo che sfrutta una reazione effervescente che potenzia la velocità e la quantità di fentanil assorbita attraverso la mucosa orale grazie alle variazioni transitorie del pH che accompagnano la reazione effervescente, che possono ottimizzare lo scioglimento della compressa (con pH minore) e la permeazione della membrana (con pH maggiore) aumentando la quota totale di fentanyl assorbita rispetto ai sistemi di rilascio buccale non effervescenti. Questo farmaco, oltre ad un rapido inizio d’azione e una biodisponibilità assoluta del 65%, è l’unico ROO a garantire una durata d’azione fino a 2 ore.

Le linee guida AIOM 2019 sulla Terapia del dolore supportano la definizione del fentanyl transmucosale come farmaco di riferimento nel trattamento del DEI e suggeriscono che morfina a rilascio immediato, fentanyl transmucosale e buprenorfina sublinguale possono essere utilizzati anche per prevenire il BTcP prevedibile.

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