Un nuovo aggiornamento a 23 anni del trial randomizzato ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), appena pubblicato sul “New England Journal of Medicine” riaccende il dibattito sul valore reale – in termini di efficacia – dello screening con PSA.
Lo studio, avviato fin dal 1993 arruolando oltre 160.000 maschi adulti tra i 55 e i 69 anni in otto Paesi europei, aveva come endpoint primario la mortalità per tumore della prostata e aveva documentato in precedenti follow-up una riduzione relativa di circa il 20% nella mortalità per carcinoma prostatico. Le conclusioni dello studio suonano ottimistiche: il follow-up a lungo termine conferma una riduzione duratura dei decessi per carcinoma prostatico associata al test del PSA, insieme a un miglioramento del rapporto tra benefici e rischi. Anche se viene aggiunto che le strategie di screening future dovrebbero adottare approcci basati sul rischio, per minimizzare la sovradiagnosi mantenendo al contempo i benefici clinici.
E infatti, la lettura dei dati in termini assoluti racconta una storia diversa. Oggi, dopo 23 anni, la mortalità per tumore prostatico è risultata del 13% più bassa nel gruppo sottoposto a screening (rate ratio 0,87; IC 95% 0,80–0,95), ma le differenze assolute restano minime: 1,4% contro 1,6% nei controlli. In altri termini, la riduzione assoluta del rischio è pari allo 0,2%, con un numero necessario da sottoporre a screening di circa 500 uomini per evitare un solo decesso per carcinoma prostatico. In parallelo, lo screening ha determinato un incremento del 30% nella diagnosi di tumore prostatico, con un eccesso di circa 27 casi ogni 1000 uomini, prevalentemente neoplasie a basso rischio. Nessuna differenza, invece, nella mortalità complessiva, identica nei due gruppi (49%): diagnosticare un tumore alla prostata non prolunga la sopravvivenza.
Nel suo commento odierno su “Sensible Medicine”, John Mandrola sintetizza il dilemma in questi termini, effettivamente piuttosto problematici: «Su 500 uomini, 499 non ottengono alcun beneficio dall’essere arruolati nello screening. Il PSA individua soprattutto tumori indolenti, e un risultato positivo difficilmente lascia inerti: biopsie, interventi e complicanze – come incontinenza o impotenza – sono invece rischi concreti». Mandrola richiama la “lezione di Wilson e Jungner” degli anni ’60: lo screening è un ideale ammirevole, ma ha dei costi e, soprattutto, nella pratica comporta snags, cioè insidie, di cui è bene tener conto. Tra queste, rimanendo alla fattispecie: la rarità dei tumori prostatici aggressivi, l’incapacità del PSA di distinguere tra forme indolenti e pericolose, e la forte probabilità che gli uomini più anziani muoiano per altre cause. È da notare che la US Preventive Services Task Force assegna da tempo al PSA un grado C di raccomandazione, cioè un beneficio netto piccolo, da valutare caso per caso in base a preferenze e giudizio clinico.
Mandrola conclude il suo commento lasciando la parola ad un urologo oncologo, Jack Andrews, la cui riflessione ha un tono sì personale, ma condivisibile da molti clinici: «In assenza di un impatto maggiore sulla mortalità, la mia mente minimizzatrice tende a tener conto delle altre 9999 malattie che potrebbero farmi fuori, inducendomi così a evitare lo screening PSA. Ciò non toglie che una mente diversa, magari di un paziente più ansioso, possa pensarla diversamente». L’importante è che gli oncologi discutano questi dati con umiltà e trasparenza.
