Skip to main content

Cardiotossicità nel paziente oncologico, quali opzioni terapeutiche?

By 30 Aprile 2020Maggio 12th, 2021No Comments
Temi

Nel 2010 in Italia 2.637,975 pazienti erano in vita dopo una precedente diagnosi di cancro. Considerando un trend di crescita costante del 3% per anno, nel 2020 essi dovrebbero essere circa 3.600.000, di cui 1.900.000 donne. Complessivamente il loro incremento, in un arco temporale di 10 anni, è del 37% circa. Nei pazienti lungo-sopravviventi le tossicità dei trattamenti antiblastici – superata la fase dell’attenzione prioritaria alla prognosi oncologica – rischiano di compromettere seriamente la qualità di vita e questa eventualità va evitata in ogni modo. Solo negli ultimi anni però si è passati dal considerare le tossicità come effetti collaterali relativi alla singola molecola da valutare caso per caso, a questione da affrontare a livello complessivo e sistematico.

Una delle tossicità da farmaci oncologici più insidiosa è la cardiotossicità, e questo è anche uno degli ambiti in cui il cambio di paradigma a cui accennavamo sopra si è più affermato: oggi – per citare le Raccomandazioni pratiche dell’Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM) 2019 sulla Cardio-oncologia, “si parla di Cardio-oncologia riferendosi a modelli organizzativi di comportamento clinico che prevedano l’inquadramento multidisciplinare ab initio con l’intervento proattivo e congiunto dell’Oncologo e del Cardiologo nella gestione del paziente sottoposto a trattamenti potenzialmente tossici per l’apparato cardiovascolare; in questi modelli vengono inoltre previste modalità di intervento sia a breve che a lungo termine”.

Le antracicline sono tra i più potenti farmaci antineoplastici mai sviluppati ma il loro utilizzo continua ad essere limitato dagli effetti cardiotossici che possono causare disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco. Il rischio di tossicità aumenta con dosi cumulative crescenti di tali medicinali ed è maggiore negli individui con anamnesi di cardiomiopatia, irradiazione mediastinica o patologia cardiaca preesistente. È possibile peraltro che il danno si manifesti a distanza di anni dal trattamento. I parametri per la valutazione del danno cardiaco definiti in base alle linee guida attuali (LVEF, biomarcatori ecc.) permettono di rilevare il danno cardiaco solo quando questo si manifesta a livello funzionale/clinico, e quindi purtroppo tardivo. La cardiotossicità indotta da antracicline è una condizione segnalata sempre più di frequente, sicuramente a causa dell’aumento della sopravvivenza dei pazienti oncologici. Nei prossimi anni quello dello scompenso cardiaco indotto da cardiotossicità da chemioterapia sarà un problema di grande importanza in Oncologia medica e Cardiologia. Ma ci sono diversi metodi per minimizzare il danno da antracicline: AIOM li ha sintetizzati in una Tabella che riportiamo di seguito.

null
Uno dei metodi suggeriti da AIOM è l’impiego di antracicline liposomiali, nelle quali la doxorubicina è incapsulata in liposomi. Grazie all’effetto EPR (Enhanced permeability and retention) i liposomi possono accumularsi nei siti con alterazioni patologiche (alterata permeabilità dei vasi), come tumori e siti infiammati, permettendo di veicolare farmaci antiblastici ai siti tumorali mediate il targeting passivo. La doxorubicina liposomiale non pegilata (NPLD) è un’antraciclina per meccanismo d’azione, ma non lo è per farmacocinetica e farmacodinamica. Da ciò consegue un profilo di tossicità cardiovascolare significativamente favorevole a parità di efficacia. L’irreversibilità del danno cardiaco da antracicline convenzionali già dalle prime somministrazioni avrebbe dovuto aprire la strada a un utilizzo generalizzato già in adiuvante. La fase metastatica ci consegna infatti dei pazienti con quadro cardiovascolare potenzialmente già compromesso nei quali NPLD dovrebbe costituire lo standard terapeutico. Nel setting metastatico infatti, nei pazienti candidabili a chemio, il profilo di tossicità estremamente favorevole della doxorubicina liposomiale non pegilata (NPLD) consente un rechallenge con più cicli di trattamento e una maggiore permanenza in terapia.