Il BreakThrough cancer Pain (BTcP), definito anche Dolore Episodico Intenso (DEI), è un’esacerbazione transitoria del dolore (di durata generalmente breve, 30-60 minuti di media) di intensità moderata-elevata, che insorge in pazienti oncologici con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve. È molto importante individuare però la natura del BTcP: occorre distinguere tra Dolore spontaneo (idiopatico) e Dolore incidente. Nel primo caso gli episodi non sono riconducibili ad una causa scatenante e quindi il dolore non può essere previsto; nel secondo caso invece gli episodi sono correlati ad una causa scatenante e quindi il dolore può essere previsto. Il dolore incidente inoltre può essere a sua volta, volontario – indotto dal movimento o da altra azione volontaria (ad esempio camminare) – non volontario – indotto da cause inattese o involontarie (ad esempio tossire) – procedurale– indotto da intervento terapeutico (ad esempio la medicazione di una ferita).
La prevalenza del BTcP sembra essere condizionata dalle fasi della malattia, dai diversi setting e dal trattamento del dolore di base, ma in ogni caso è una condizione con un forte impatto negativo sulla qualità di vita. Già nelle Raccomandazioni pubblicate nel 2009 dall’Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland i ricercatori guidati da Andrew N. Davies del Department of Palliative Medicine del Royal Marsden NHS Foundation Trust di Sutton sottolineavano come la diagnosi di BTcP fosse assolutamente uno step necessario e che il trattamento andasse il più possibile personalizzato e sempre costantemente modificato a seconda dell’andamento della patologia.
Oltre che individuato con tempismo e precisione, il BTcP va trattato farmacologicamente per migliorare la qualità di vita del paziente. La farmacocinetica e la farmacodinamica degli oppioidi per via orale non rispecchiano il profilo temporale della maggior parte degli episodi di BTcP, ovvero una rapida insorgenza (pochi minuti) e una breve durata (30-60 minuti). La morfina orale, un oppioide a breve durata di azione (SAO, Short Acting Opioid), richiede, ad esempio, circa 20-30 minuti per fornire un iniziale effetto analgesico, raggiunge il picco solo dopo 60 minuti e dura infine per circa 4 ore. La somministrazione di morfina orale non si adatta, quindi, alle caratteristiche temporali del BTcP. I farmaci ideali per il trattamento del BTcP sono quelli che, attraverso una modalità di somministrazione maneggevole, producono un’analgesia rapida e di breve durata (ROO, Rapid Onset Opioids), che meglio si sovrappone alle caratteristiche temporali del BTcP. E nell’ambito dei ROO le nuove formulazioni di fentanyl citrato come quelle orosolubile, sublinguale e intranasale offrono oggi sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia) sia della compliance per il paziente (più facile via di somministrazione).
Il tempismo del trattamento dovrebbe essere un parametro ben valutato nel BTcP incidente e procedurale (per esempio da radioterapia), consentendo di migliorare la qualità di vita del paziente e agevolando la procedura clinica. Il trattamento farmacologico preventivo del BTcP incidente e procedurale, infatti, viene descritto nella “Rivista Italiana di Cure Palliative” nel 2010: “Nel caso di un dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va prescritto all’inizio dell’episodio, mentre in quello di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco potrebbe essere somministrato già prima che l’evento previsto si verifichi”. Approccio confermato dai ricercatori dell’Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD) e la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP) che sotto la guida di Philippe Poulain del Polyclinique de l’Ormeau di Tarbes concludevano che “il fentanil transmucosale può essere utilizzato per il trattamento preventivo del DEI prevedibile. (…) A seconda dei casi, si procederà alla somministrazione almeno 10, 15 o 30 minuti prima del trattamento doloroso.
Nel 2012, inoltre, le linee guida dell’European Association for Palliative Care (EAPC) on the use of opioids for the treatment of cancer pain dichiarano: “(…) una raccomandazione debole sul fatto che le formulazioni a rilascio immediato di oppioidi con emivita breve dovrebbero essere usate per trattare episodi prevedibili di dolore episodico intenso nei 20-30 minuti che precedono la procedura dolorosa”. Tale raccomandazione viene sostenuta anche dalle Linee Guida sulla Terapia del dolore in Oncologia AIOM 2019 che segnala l’utilizzo del fentanil transmucosale per prevenire il DEI prevedibile. Uno degli ambiti in cui più spesso si registra dolore procedurale è la radioterapia. Nel 2017 uno studio pubblicato sul “World Cancer Research Journal” dal team di Rossella Di Franco della SC Radioterapia dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori Fondazione “Giovanni Pascale” IRCCS di Napoli concludeva che: “La gestione del dolore procedurale con l’uso dei ROO potrebbe essere un’efficace opzione terapeutica per il radioterapista oncologo, consentendo una migliore compliance al trattamento. L’integrità della mucosa orale e nasale, nonché le preferenze e le esperienze dei pazienti, dovrebbero portare a una scelta appropriata della formulazione dei farmaci analgesici”.
BIBLIOGRAFIA
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