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Pazienti arruolati nei trial, davvero la sopravvivenza è più elevata?

A cura di David Frati By 17 Giugno 2024No Comments
Speciali

La partecipazione dei pazienti ai trial sui farmaci antitumorali è associata a una sopravvivenza mediamente più lunga? In una revisione sistematica pubblicata dalla rivista JAMA, la partecipazione dei pazienti oncologici alle sperimentazioni è risultata associata effettivamente a un maggiore beneficio in termini di sopravvivenza rispetto allo standard of care (HR 0,76). Tuttavia, il beneficio in termini di sopravvivenza non è risultato significativamente maggiore quando sono stati presi in esame solo trial di alta qualità (HR, 0,9) o quando il campione è stato aggiustato per possibili bias di pubblicazione (HR, 0,94). Dopo aver tenuto conto dei bias e dei dati confondenti, la partecipazione a studi clinici non è risultata associata purtroppo a una sopravvivenza più lunga.

Molti ricercatori e clinici ritengono che l’arruolamento in trial clinici offra ai pazienti un’assistenza migliore di quella di routine. Tuttavia, non è ancora emersa una prova definitiva del beneficio clinico derivante dalla partecipazione agli studi (il cosiddetto effetto partecipazione). Un team di ricercatori coordinati da Renata Iskander del Department of Equity, Ethics and Policy della McGill University di Montreal ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi dell’evidenza per determinare se la partecipazione dei pazienti a studi clinici su nuove opzioni terapeutiche sia associata a un maggiore beneficio in termini di sopravvivenza rispetto al trattamento standard. Gli studi sono stati reperiti attraverso PubMed ed Embase (dall’1 gennaio 2000 al 31 agosto 2022), nonché attraverso la ricerca di citazioni precedenti e successive. Sono stati inclusi gli studi che hanno confrontato la sopravvivenza complessiva dei partecipanti agli studi e dei pazienti sottoposti a terapie standard.

L’estrazione dei dati e la valutazione della qualità metodologica sono state completate da due codificatori indipendenti utilizzando il software Covidence. I dati sono stati raggruppati utilizzando un modello random-effects e analizzati in base alla qualità del confronto tra pazienti partecipanti ai trial e pazienti sottoposti allo standard of care (ossia, la misura in cui gli studi controllavano i bias e i confondenti). Sono state incluse 39 pubblicazioni, comprendenti 85 confronti tra pazienti oncologici partecipanti a trial clinici oppure sottoposti a cure di routine. La meta-analisi ha rivelato un beneficio statisticamente significativo in termini di sopravvivenza globale per i partecipanti ai trial (HR, 0,76 [95% CI, 0,69-0,82]) quando tutti gli studi sono stati raggruppati, indipendentemente dal disegno o dalla qualità. Tuttavia, i benefici in termini di sopravvivenza sono diminuiti nei sottoinsiemi di studi che hanno confrontato i partecipanti allo studio con i pazienti sottoposti a cure di routine per quanto riguarda i criteri di eleggibilità (HR, 0,85 [95% CI, 0,75-0,97]) e sono scomparsi quando sono stati presi in esame solo gli studi di alta qualità (HR, 0,91 [95% CI, 0,80-1,05]). Sono scomparsi anche quando le stime sono state aggiustate per potenziali bias di pubblicazione (HR, 0,94 [95% CI, 0,86-1,03]).

Commentano – in un editoriale sempre pubblicato sul JAMA – David I. Shalowitz del West Michigan Cancer Center di Kalamazoo e Franklin G. Miller del Weill Cornell Medical College di New York: “Gli enormi miglioramenti nell’assistenza dei pazienti oncologici sono in gran parte dovuti alla proliferazione di trial clinici ben disegnati che hanno portato a progressi terapeutici. Inoltre, i risultati della ricerca hanno facilitato lo sviluppo di linee guida solide e basate sull’evidenza per la cura dei tumori come quelle sviluppate dal National Comprehensive Cancer Network (NCCN), linee-guida che servono certamente come punti di riferimento per una pratica oncologica di alta qualità. Forse come riconoscimento della continua necessità di un progresso data-driven e di opzioni terapeutiche sempre nuove, ogni pagina delle NCCN Guidelines presenta una dichiarazione in riquadro che recita: “L’NCCN ritiene che la migliore gestione di qualsiasi paziente oncologico sia nell’ambito di uno studio clinico. La partecipazione agli studi clinici è quindi particolarmente incoraggiata”. Questa opinione sul superiore beneficio terapeutico derivante dalla partecipazione ai trial clinici è molto diffusa nella comunità della ricerca oncologica e in questo modo potrebbe esserlo ancora di più. Nonostante l’importanza cruciale degli studi clinici per il miglioramento delle cure oncologiche, sosteniamo però che questa affermazione sulla gestione dei pazienti oncologici non potrebbe sostenere un esame critico. Inoltre, riflette un malinteso pervasivo e fondamentale sull’etica della ricerca clinica e dell’assistenza che può essere dannoso per alcuni pazienti oncologici”.