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L’avvento della Medicina dinamica di precisione

By 9 Febbraio 2021Giugno 3rd, 2021No Comments
Speciali

L’oncologia di precisione è stato uno dei concetti più rivoluzionari e al tempo stesso inflazionati dell’ultimo decennio. L’idea che non esista una terapia che vada bene per tutti i pazienti e che, al contrario, ogni paziente e ogni tumore abbiano delle caratteristiche uniche che vanno studiate per scegliere il trattamento ideale ha sicuramente rivoluzionato lo sviluppo di nuovi farmaci antitumorali e la conduzione di appositi trial per validarne l’efficacia.

Questo concetto tuttavia, molto affascinante sulla carta, ha generato spesso entusiasmi aleatori sia negli addetti ai lavori che nei pazienti. La Medicina di precisione così come gli slogan la intendono non può esistere. Bisogna quindi fare uno sforzo, andare oltre la fascinazione iniziale per l’idea e provare a concepire modelli e strategie che ci permettano di sfruttare al meglio l’enorme evoluzione tecnologica di cui oggi disponiamo.

I dati pubblicati negli ultimi anni supportano l’idea che gli studi di Oncologia di precisione guidati da biomarcatori possano portare benefici a molti pazienti con tumori refrattari. Tuttavia raccolte molto ampie di dati retrospettive e multimodali come il TCGA (The Cancer Genome Atlas), il CPTAC (Clinical Proteomic Tumor Analysis Consortium) e HTAN (Human Tumor Atlas Network), hanno evidenziato come la maggior parte dei tumori abbia una genomica unica, così come uniche sono le impronte epigenetiche ed immunitarie dell’ospite, e di conseguenza una terapia contro i tumori che “vada bene per tutti” è improbabile.

Nell’era dei trial di Medicina di precisione, un numero sufficiente di pazienti con una caratteristica molecolare rara deve essere identificato e abbinato alla giusta opzione terapeutica per la valutazione del beneficio del singolo trattamento sperimentale. Per guidare la scelta del miglior trattamento possibile tra quelli già approvati o in fase di sviluppo per ciascun paziente sono nati nei maggiori centri oncologici i cosiddetti Molecular Tumor Board (MTB). Tuttavia, l’efficienza del MTB del singolo centro potrebbe non essere sufficiente a causa della disponibilità di risorse e competenze. Infatti studi su mutazioni rare, per essere realmente efficaci, richiedono flussi di screening ed arruolamento così rapidi che nessun centro da solo potrebbe sostenerli. Al contrario i MTB virtuali (VMTB), come sottolineato dagli autori dell’articolo recentemente pubblicato su “Nature Cancer”, potrebbero offrire una soluzione a questo problema di scala, fornendo un forum online per la governance collaborativa e la condivisione delle informazioni tra esperti clinici e genomici di più istituzioni per guidare il reclutamento nelle sperimentazioni disponibili.

Altro punto fondamentale che l’Oncologia dovrà affrontare per poter a pieno titolo definirsi di precisione è il timing delle proprie scelte terapeutiche. L’attuale paradigma in Oncologia infatti è quello di modificare la terapia in base a valutazioni statiche e puntuali del tumore, dalla diagnosi fino alla progressione o alla recidiva, ripetendo questo processo con risultati decrescenti ogni qualvolta una terapia smetta di funzionare. Al contrario, un approccio adattivo dovrebbero considerare l’inevitabile eterogeneità subclonale e le dinamiche evolutive fin dal trattamento iniziale e dovrebbe pianificare di modificare frequentemente il trattamento sulla base delle probabilità stimate dell’emergenza di nuovi subcloni resistenti. Questa strategia proattiva è definita come Medicina dinamica di precisione (DPM), al contrario di approcci che reagiscono soltanto a nuovi dati molecolari sia in recidiva o progressione o tramite monitoraggio con biopsia liquida.

Le strategie proposte richiedono, a vari livelli, un’ulteriore convalida del loro reale potenziale nell’implementare l’efficienza delle future sperimentazioni di Precision Oncology. Tuttavia, l’integrazione delle sofisticate tecnologie oggi disponibili sembra essere ormai imprescindibile per poter portare i benefici della Medicina di precisione davvero su larga scala per tutti pazienti.

Marco Filetti
Oncologia Medica
Azienda Ospedaliera Universitaria Sant’Andrea, Roma

Bibliografia. Madhavan S, Beckman RA, McCoy MD et al. Envisioning the future of precision oncology trials. Nat Cancer 2021;2:9–11. https://doi.org/10.1038/s43018-020-00163-8