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La pandemia da SARS-CoV-2 e la gestione del paziente oncologico: la crisi e le opportunità per una medicina personalizzata

By 3 Settembre 2020Giugno 3rd, 2021No Comments
Speciali

Paolo Marchetti
Professore Ordinario di Oncologia, “Sapienza” – Università di Roma
Direttore UOC Oncologia – Azienda Ospedaliera-Universitaria Sant’Andrea, Roma

Giancarlo Pruneri
Professore Ordinario di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Milano
Direttore Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio – Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori di Milano


La pandemia da SARS-CoV-2 ha colpito con estrema durezza l’intera popolazione mondiale e le strutture del sistema sanitario. I presidi di Pronto Soccorso e di Cure Intensive hanno ricevuto una pressione mai sperimentata in precedenza e la maggior parte delle risorse infrastrutturali e professionali sono state di conseguenza impiegate per contrastare l’emergenza. Nello stesso tempo, le attività tradizionali di screening, ambulatoriali e chirurgiche, così come il reclutamento negli studi clinici, hanno subito un rallentamento e, in alcuni casi, una sospensione completa. L’insieme di queste condizioni sfavorevoli ha determinato una crisi profonda del modello tradizionale di diagnosi e cura, particolarmente nell’ambito dell’oncologia, che richiede una particolare attenzione anche nella situazione attuale, caratterizzata da un nuovo incremento del numero dei contagi, sebbene eterogeneo su base nazionale.

Considerata la rapida evoluzione dell’attuale situazione epidemiologica e la necessità di garantire un’adeguata continuità di cura ed il contenimento della trasmissione dell’infezione da SARS-CoV-2 tra i pazienti, i loro familiari o accompagnatori e il personale sanitario, molte Regioni hanno formulato specifiche raccomandazioni sulla base delle evidenze scientifiche attualmente disponibili, per armonizzare i percorsi dei pazienti onco-ematologici nei diversi contesti assistenziali.

L’emergenza sanitaria e sociale da SARS-CoV-2 ha imposto di rivolgere particolare attenzione ai pazienti onco-ematologici (così come per pazienti affetti da patologie associate ad immunosoppressione), per molteplici motivi:
1. necessità di frequenti accessi presso le strutture sanitarie, con conseguente maggior rischio di esposizione al virus;
2. maggiore vulnerabilità per complicanze anche gravi in caso di infezione da SARS-CoV-2, legate alla patologia neoplastica o agli effetti dei trattamenti farmacologici e radioterapici, con conseguente maggiore morbilità e mortalità per complicanze da SARS-CoV-2;
3. maggiore difficoltà di una diagnosi precoce di infezione da SARS-CoV-2 per la coincidenza dei sintomi dell’infezione con gli effetti collaterali anche gravi dovuti alle terapie, come la neutropenia febbrile, la polmonite interstiziale, la diarrea, l’anosmia, le patologie cardiache, l’encefalite;
4. coesistenza nelle diverse Regioni di strutture onco-ematologiche con strutture assistenziali COVID e non-COVID nella stessa Azienda Ospedaliera, con conseguente necessità di identificare percorsi interni separati non solo per gli accessi e le degenze, ma anche relativamente all’utilizzo degli strumenti diagnostici (possibilmente separate o dopo adeguata sanificazione) e del personale sanitario, generalmente assegnato in via esclusiva ad una sola delle due tipologie assistenziali, per evitare una pericolosa commistione.

Il rischio composito dei pazienti oncologici che contraggono l’infezione da SARS-CoV-2 di subire una ventilazione assistita, di essere trasferiti in una unità di rianimazione o di morire è 4-5 volte superiore rispetto ai pazienti non-COVID [Hamilton, Lancet Oncology, 2020]. Anche la presenza in anamnesi di una patologia neoplastica sembra correlata ad una maggiore incidenza di complicanze gravi ed anche fatali, per una possibile immunodeficienza protratta, anche se il rischio potrebbe essere correlato ad altre cause patogenetiche come le comorbidità, generalmente più frequenti nei pazienti anziani. All’interno di questo gruppo di pazienti un ulteriore fattore di rischio è rappresentato dall’aver ricevuto, nel mese precedente all’infezione, trattamenti chemioterapici e/o chirurgici.

Nelle fasi di acuzie della pandemia si è verificato in alcuni casi un ritardo nell’applicazione delle terapie antineoplastiche per i pazienti oncologici con infezione da SARS-CoV-2, per esempio a causa delle misure di confinamento e delle difficoltà nell’ospedalizzazione per l’esecuzione degli interventi chirurgici, qualora non urgenti. Due studi indipendenti condotti nella città di Hubei, in Cina, iniziale epicentro della pandemia, e pubblicati nel fascicolo di luglio della prestigiosa rivista Lancet Oncology [Tian, Lancet Oncol, 2020; Yang, Lancet Oncol, 2020], hanno riportato che la coesistenza di una patologia neoplastica si associa a quadri particolarmente severi di infezione da SARS-CoV-2, con ricovero in terapia intensiva nel 15% dei casi e una mortalità del 20%, significativamente superiore a quanto registrato nella popolazione generale (1.8-7.2%) in differenti Paesi.

La Fondazione IRCCS – Istituto Nazionale Tumori di Milano (INT) ha promosso una collaborazione internazionale (Thoracic Cancers International COVID-19 Collaboration, TERAVOLT) per uno studio osservazionale multicentrico [Garassino, Lancet Oncol, 2020], che ha dimostrato come i pazienti con tumore toracico hanno un’alta mortalità e un ridotto tasso di ricovero nelle unità di cura intensiva. Nel loro insieme, questi dati sottolineano l’importanza di azioni tempestive mirate a ridurre il rischio di infezione da SARS-CoV-2 nei pazienti oncologici, un obiettivo ottenibile nell’immediato promuovendo l’utilizzo di presidi e procedure di sicurezza all’interno degli ospedali e nel medio-lungo termine implementando i percorsi di cura sul territorio e consolidando le reti oncologiche regionali.

Le Associazioni scientifiche più rappresentative del settore oncologico (AIOM – Associazione italiana di Oncologia Medica, AIRO – Associazione Italiana di Radioterapia e Oncologia Clinica e SIE- Società Italiana di Ematologia) hanno pubblicato un documento che sottolinea, ancora una volta, come la continuità delle terapie farmacologiche, dei trattamenti radioterapici e dei controlli previsti sia di fondamentale importanza per la salute e la vita di questi pazienti in tutte le fasi di malattia, impegnando le Direzioni sanitarie, i medici, e tutti gli operatori sanitari ad assicurare, oltre alla continuità delle cure, l’adozione delle norme previste al fine di ridurre il rischio di infezioni, così come indicato nelle Raccomandazioni per la gestione dei pazienti oncologici e onco-ematologici in corso di emergenza da COVID-19, pubblicate sul sito del Ministero della Salute.

Inoltre, un documento congiunto delle Società scientifiche che si occupano di Cure palliative, terapia di supporto e Cure simultanee (Società Italiana di Cure Palliative (SICP), la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e la Federazione Cure Palliative (FCP)) ha sottolineato con vigore l’importanza del trattamento dei sintomi e la grave o gravissima sofferenza correlata soprattutto nei malati che, non essendo candidati alle cure intensive perché non appropriate clinicamente e/o sproporzionate, o perché il livello di gravità non è tale da renderle comunque necessarie, rischiano concretamente di sperimentare una intollerabile intensificazione dei sintomi.

Premesso che, in aderenza ai DPCM vigenti e come ribadito dalla Circolare del Ministero della Salute del 30 marzo 2020 n. 80706 deve essere garantita la continuità e la tempestività dei trattamenti antineoplastici, occorre prestare ancora maggiore attenzione alle valutazioni che vengono già normalmente eseguite in oncologia, considerando anche la possibilità di rinvio di un trattamento, in base alle caratteristiche biologiche del tumore, al quadro clinico del paziente e ai potenziali rischi sanitari per infezione da SARS-CoV-2. È quindi opportuno utilizzare un framework generale per definire una scala di priorità delle cure oncologiche che si basi sul principio di precauzione e su una attenta valutazione dei rischi e benefici dei diversi trattamenti nei vari contesti terapeutici (terapie neoadiuvanti, adiuvanti, per la malattia metastatica) e clinici (pazienti oncologici e pazienti ematologici).

Nelle fasi acute della pandemia, molte Regioni hanno riorganizzato la rete delle Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (ASST), al fine di orientare le risorse infrastrutturali e professionali alla gestione dei pazienti SARS-CoV-2; in questo contesto, sono stati identificati hub oncologici per la presa in carico dei pazienti oncologici interni ed indirizzati dalla rete. In qualità di cancer center e di hub oncologico regionale, molti Istituti hanno individuato come prioritario l’obiettivo di mantenere bassa l’incidenza di infezione, allo scopo di mantenere “COVID-low” l’intera struttura, A questo scopo, sono state sviluppate procedure specifiche nelle fasi iniziali della pandemia, progressivamente modificate in relazione all’evoluzione del contagio e alla disponibilità di presidi diagnostici e di protezione individuale. In particolare, sono stati istituiti filtri nell’accesso negli Istituti e nei percorsi dei pazienti oncologici ammessi, quali un processo di triage per l’identificazione precoce dell’infezione mediante TAC ad alta risoluzione e basso dosaggio e analisi del materiale genomico virale nei casi sospetti, e l’allestimento di un reparto di sorveglianza operativo H24 con personale formato per i pazienti sospetti in attesa dell’esito del tampone [Valenza, Tumori, 2020].

I dipartimenti di patologia hanno rivestito un ruolo fondamentale nel garantire le procedure diagnostiche, durante le fasi acute della pandemia, e nel promuovere il modello hub & spoke in oncologia: garantite le misure di sicurezza con l’utilizzo di DPI e la creazione di specifiche procedure preanalitiche (ad esempio, fissazione con formalina di tutti i campioni citologici, bioptici e chirurgici, sospensione della valutazione di adeguatezza dei prelievi citologici), i laboratori hanno continuato ad erogare le prestazioni diagnostiche tradizionali e l’analisi dei fattori predittivi e prognostici. Ad esempio, pur in assenza di specifiche linee guida regionali e nazionali, il Dipartimento di Patologia di INT ha implementato il suo ruolo di laboratorio di secondo livello nella rete oncologica lombarda, centralizzando i tessuti fissati in formalina ed inclusi in paraffina relativi a circa 200 pazienti dagli ospedali locali nel trimestre marzo-maggio, sui quali sono stati eseguite complesse analisi molecolari di sequenziamento con strumenti di ultima generazione. Inoltre, nel mese di aprile, durante la fase del lockdown, INT ha formalizzato il proprio Molecular Tumor Board (MTB), un team multidisciplinare di esperti, composto da patologi e biologi molecolari, oncologi, citogenetisti, bioinformatici e farmacisti, che si occupa della profilazione molecolare, dell’analisi dei dati, e della indicazione all’utilizzo di terapie personalizzate, on- e off-label, o nel contesto di studi clinici. Il MTB si riunisce settimanalmente su una piattaforma virtuale per illustrare i risultati delle analisi di profilazione molecolare, indicare le terapie personalizzate o gli studi clinici disponibili, ed è pertanto accessibile anche agli oncologi delle strutture locali che hanno in cura il paziente e ai patologi che hanno inviato il campione per l’analisi. Il MTB di INT partecipa alla piattaforma di Cancer Core Europe, un consorzio europeo costituito da 7 centri oncologici di eccellenza, “Vall d’Hebron Institute of Oncology” (VHIO) (Spagna), il “Goustave Roussy” (Francia), il “Karolinska Institutet” (Svezia), il “Netherlands Cancer Institute” (Olanda), il “Cancer Research UK Cambridge Centre” (Gran Bretagna), il “German Cancer Research Center” e “National Center for Tumor Diseases” (DKFZ) (Germania) e l’”Istituto Nazionale dei Tumori di Milano” (Italia) [van de Haar, Nat Med, 2020].

La struttura organizzativa di gestione hub & spoke dell’oncologia di precisione ha pertanto garantito la continuità di cura in un momento di forte crisi del sistema sanitario, e si candida a costituire un modello anche nel futuro, implementabile con procedure di formalizzazione ed accreditamento da parte degli enti regolatori, e con l’ulteriore sviluppo delle tecnologie di telemedicina e telepatologia. La pandemia da SARS-CoV-2, anche nelle fasi di bassa diffusione, rappresenta pertanto un fattore di aggravamento delle morbidità e mortalità per cancro che richiede importanti investimenti economici e una radicale riorganizzazione dei sistemi sanitari. Uno sforzo particolare dovrà essere condotto nel rilanciare e potenziare le campagne di screening, interrotte o ritardate durante la fase acuta. Le unità di chirurgia dovranno essere sostanzialmente riconfigurate per gestire il carico di lavoro crescente dei prossimi mesi, continuando a dare priorità agli interventi più urgenti: in particolare, sarà necessario ottenere maggiori spazi e personale per le attività chirurgiche e per la sorveglianza post-operatoria, applicando su larga scala i test diagnostici per SARS-CoV-2 allo scopo di mantenere livelli bassi o assenti di infezione negli istituti oncologici. In quest’ottica, dovrà essere mantenuto l’incremento dei posti letti in terapia intensiva creato durante le fasi acute della pandemia, allo scopo di gestire il crescente carico di lavoro chirurgico che si verificherà nei prossimi mesi. La creazione di gruppi internazionali, come ad esempio il TERAVOLT per i tumori toracici, sarà di fondamentale importanza per la condivisione degli approcci di gestione e cura dei pazienti oncologici, così come per l’annotazione prospettica dei dati clinico-patologici, relativi al trattamento e di sopravvivenza.

Infine, l’implementazione del modello hub & spoke nel contesto delle reti oncologiche e diretto da MTB telematici sarà lo strumento di scelta per garantire l’esecuzione dei test diagnostici di alta complessità, quali il sequenziamento di ultima generazione. È auspicabile che l’esperienza acquisita durante le fasi più acute della pandemia in termini di utilizzo di strumenti informatici e di teleassistenza possa trovare un diffuso riconoscimento ed una ampia utilizzazione nelle unità di cura dei Pazienti oncologici. Una interessante esperienza è stata condotta presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea di Roma, impiegando per tutte le riunioni del DMT gastro-intestinale la piattaforma di telediscussione Navify [Mercantini P, Eur J Surg Oncol, 2020]. Oltre alla discussione interdisciplinare attraverso piattaforme dedicate, capaci di raccogliere prospetticamente tutte le informazioni cliniche per renderle disponibili alla analisi dei diversi specialisti, sarà utile estendere alcune modalità di potenziamento della medicina territoriale, già sperimentate nel corso della fase più acuta della pandemia. Ad esempio, per i pazienti in terapia orale, previo consulto telefonico con il medico referente che ne valuti le condizioni, dovrebbe essere resa possibile la consegna a domicilio del farmaco o presso farmacie territoriali, ove possibile, con notevole riduzione del tempo impiegato dai pazienti e dai loro familiari per accessi ospedalieri non indispensabili. Analogamente, i pazienti in trattamento con farmaci biologici di cui è disponibile la somministrazione sottocutanea, previo consulto telefonico con il medico referente che ne valuti le condizioni, dovrebbe divenire possibile effettuare una somministrazione a domicilio del farmaco con personale dedicato e con modalità definite per il rimborso da parte delle Regioni. L’attivazione, ove possibile, di visite in telemedicina potrebbe contribuire a ridurre, salvo necessità cliniche e/o terapeutiche specifiche, gli accessi ai Pronto soccorso degli ospedali.

In conclusione, l’emergenza COVID ha costretto il nostro sistema assistenziale ad identificare percorsi altamente innovativi, che sono stati implementati in tempi brevissimi e con risultati importanti. Molte di queste iniziative, con il sostegno delle Regioni, potrebbero divenire l’asse portante di un sostanziale rinnovamento e potenziamento del rapporto ospedale-territorio, da cui i pazienti, non solo oncologici, potrebbero trarre significativi vantaggi.

Bibliografia

1. Hamilton W. Cancer diagnostic delay in the COVID-19 era: what happens next? Lancet Oncol 2020; 21:1000-2.
2. Tian J, Yuan X, Xiao J, et al. Clinical characteristics and risk factors associated with COVID-19 disease severity in patients with cancer in Wuhan, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol 2020; 21:893-903.
3. Yang K, Sheng Y, Huang C, et al. Clinical characteristics, outcomes, and risk factors for mortality in patients with cancer and COVID-19 in Hubei, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol 2020; 21:904-13.
4. Garassino MC, Whisenant JG, Huang LC, et al. COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study. Lancet Oncol 2020; 21:914-22.
5. Valenza F, Papagni G, Marchianò A, et al. Response of a comprehensive cancer center to the COVID-19 pandemic: the experience of the Fondazione IRCCS-Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. Tumori 2020 Online ahead of print. PMID: 32364028 doi: 10.1177/0300891620923790.
6. van de Haar J, Hoes LR, Coles CE, et al. Caring for patients with cancer in the COVID-19 era. Nat Med 2020; 26:665-71.
7. Mercantini P, Lucarini A, Mazzuca F, et al. How technology can help in oncologic patient management during COVID-19 outbreak. Eur J Surg Oncol 2020; 46:1189-91.