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Basket trial, o l’imprecisione della medicina di precisione

By 24 Gennaio 2020Giugno 3rd, 2021No Comments
Speciali

Questo mese sono stati pubblicati i risultati preliminari del NCI-MATCH, trial nato dalla collaborazione tra ECOG-ACRIN Cancer Research Group (ECOG-ACRIN) e National Cancer Institute (NCI). Il modello su cui si basa lo studio è quello del “basket trial”, un nuovo modello di trial per il quale l’eleggibilità si basa sulla presenza di una specifica alterazione genomica, a prescindere dall’istologia della neoplasia. Tali trial si fondano sull’idea che l’alterazione genica abbia lo stesso impatto indipendentemente dal tipo di tumore in cui viene rilevata e che quindi la risposta allo specifico inibitore possa essere prevedibile e stereotipata.

I dati dell’analisi ad interim del NCI-MATCH trial sono abbastanza esplicativi e lasciano più di qualche perplessità. Dei 645 pazienti arruolati e per i quali è stata eseguita un’analisi NGS con un pannello di 143 geni, soltanto 56 risultavano avere una mutazione per cui era disponibile uno specifico inibitore. Applicati tutti i criteri di eleggibilità del protocollo solo 33 pazienti avevano tutti i requisiti per essere arruolati e di questi solo 16 sono stati effettivamente inseriti nello studio ed hanno ricevuto il farmaco ad hoc. I restanti 17 pazienti sono usciti dallo studio per varie cause prima di ricevere il farmaco sperimentale e non hanno quindi mai intrapreso alcun trattamento attivo. Se da un lato questo tipo di studi ha il merito di ampliare la conoscenza sulla biologia delle neoplasie creando un’incredibile banca dati, dall’altro lato più di un dubbio sorge circa il reale impatto sull’ampliamento delle possibilità terapeutiche nella pratica clinica di tutti i giorni.

Il modello “one gene-one drug”, così attraente e semplice sulla carta, si viene a scontrare con una realtà molto più complessa, nella quale l’intricata architettura della cellula tumorale crea connessioni molto più difficili da comprendere e colpire. Un editoriale pubblicato a dicembre dal “Journal of Clinical Oncology” mette in evidenza come l’applicazione nel real world del modello del basket trial comporti una serie di rischi e possa condurre a diagnosi e trattamenti errati. Infatti l’accuratezza dei test di biologia molecolare varia tra i diversi tipi di tumore e rischia – soprattutto nelle neoplasie in cui la prevalenza della specifica mutazione è bassa – di creare una quota di false diagnosi. Tutto ciò da un lato espone il paziente ad un trattamento inutile quanto potenzialmente tossico, dall’altro crea un ingente spreco di risorse.

La promessa della medicina di precisione è quella di offrire al paziente il miglior trattamento possibile personalizzato. Il nostro dovere è quello di bilanciare questo ottimismo analizzando i limiti dell’applicazione dei test e dei trattamenti possibili nella pratica clinica per non incappare al contrario in una medicina… d’imprecisione.

Marco Filetti
Medico in formazione specialistica in Oncologia Medica
AO Sant’Andrea – Facoltà di Medicina e Psicologia – “Sapienza”, Università di Roma

Bibliografia
Flaherty KT, Gray R, Chen A, Li S, Patton D, Hamilton SR, Williams PM, Mitchell EP, Iafrate AJ, Sklar J, Harris LN, McShane LM, Rubinstein LV, Sims DJ, Routbort M, Coffey B, Fu T, Zwiebel JA, Little RF, Marinucci D, Catalano R, Magnan R, Kibbe W, Weil C, Tricoli JV, Alexander B, Kumar S, Schwartz GK, Meric-Bernstam F, Lih CJ, McCaskill-Stevens W, Caimi P, Takebe N, Datta V, Arteaga CL, Abrams JS, Comis R, O’Dwyer PJ, Conley BA; NCI-MATCH Team. The molecular analysis for therapy choice (nci-match) trial: lessons for genomic trial design. J Natl Cancer Inst 2020; doi: 10.1093/jnci/djz245
Ramsey SD, Shankaran V, Sullivan SD. Basket Cases: How Real-World Testing for Drugs Approved Based on Basket Trials Might Lead to False Diagnoses, Patient Risks, and Squandered Resources. J Clin Oncol 2019;37(36):3472-3474 doi: 10.1200/JCO.18.02320