L’oncologia contemporanea vive una tensione sempre più evidente tra innovazione e solidità delle prove cliniche. A discuterne è un editoriale appena pubblicato su JCO Global Oncology, che prende le mosse da un’analisi sistematica delle approvazioni di farmaci oncologici tra il 2019 e il 2024 da alcune importantissime agenzie regolatorie e si interroga apertamente sulla direzione intrapresa dalla regolamentazione dei nuovi trattamenti: stiamo davvero migliorando la vita dei pazienti, o stiamo correndo troppo? Il cuore dell’articolo è il lavoro di Barreto e colleghi, che documenta un cambiamento strutturale nei criteri di approvazione, purtroppo in atto non da oggi: un ricorso crescente a endpoint surrogati, una quota non trascurabile di studi di fase II e disegni a braccio singolo, e un progressivo arretramento della sopravvivenza globale come criterio primario di beneficio clinico. Solo circa il 13% dei trial registrativi analizzati aveva infatti l’overall survival come endpoint principale, mentre oltre la metà delle approvazioni si basava su ORR o PFS, indicatori più rapidi ma non sempre predittivi di un reale vantaggio clinico.
Dal punto di vista regolatorio, l’analisi si concentra su tre grandi agenzie: FDA, EMA e ANVISA. La FDA emerge come l’ente più permissivo, storicamente orientato a garantire un accesso rapido ai farmaci, anche attraverso percorsi accelerati e l’uso estensivo di endpoint surrogati. Anche se le traversie recenti e recentissime dell’ente approvativo statunitense – con il tourbillon del management di punta – potrebbero introdurre novità e sorprese: staremo a vedere. L’EMA appare più prudente, ma negli ultimi anni sempre più incline a forme di flessibilità, come le autorizzazioni condizionate. ANVISA (l’Agência Nacional de Vigilância Sanitária brasiliana), infine, riflette i vincoli di sistemi sanitari a risorse ancora limitate, con ritardi significativi non solo nell’approvazione ma soprattutto nell’accesso effettivo ai trattamenti, a causa delle successive valutazioni di prezzo e rimborsabilità.
È proprio qui che emerge una prima, rilevante criticità: la concordanza tra le agenzie è tutt’altro che completa. Farmaci approvati negli Stati Uniti non arrivano necessariamente in Europa o in Brasile, o vi giungono con ritardi di anni. Le differenze non sono solo scientifiche, ma anche economiche e strutturali, e finiscono per tradursi in diseguaglianze concrete per i pazienti: il fenomeno della tossicità finanziaria è ormai universale. Nonostante il titolo e l’ambizione dichiaratamente “globali”, l’orizzonte dell’articolo resta però parziale. Il confronto si limita infatti a Stati Uniti, Unione Europea e Brasile, lasciando fuori mercati ormai centrali per l’oncologia mondiale. In particolare, colpisce l’assenza della Cina, oggi secondo mercato farmaceutico globale e attore sempre più rilevante non solo come utilizzatore, ma anche come produttore di innovazione oncologica, con un numero crescente di trial, approvazioni nazionali rapide e un ruolo crescente nelle strategie di sviluppo delle multinazionali. Basti pensare che uno studio comparativo riporta che dal 2019 al 2023 la Cina ha totalizzato 256 “new drug approvals”. Nel solo 2024 la cinese NMPA (National Medical Products Administration) ha approvato 84 nuovi farmaci, un record annuale, con un aumento di circa il 12% rispetto al 2023. Di questi 84 farmaci, il 37% erano oncologici.
Anche altre aree chiave, come Giappone, Corea del Sud o India, non entrano nel quadro comparativo. Questo riduce la portata realmente “globale” dell’analisi e segnala quanto sia ancora euro- e USA-centrico il dibattito regolatorio internazionale. L’editoriale affronta poi in modo esplicito i rischi di questo modello. Sul piano scientifico, l’affidamento eccessivo a surrogate endpoints aumenta la probabilità di approvare terapie che non si tradurranno in un beneficio di sopravvivenza o di qualità di vita. Sul piano economico, l’adozione precoce di farmaci ad altissimo costo, in assenza di prove solide, rischia di sottrarre risorse a interventi più efficaci a livello di popolazione. Sul piano etico, infine, l’uso di dati immaturi può alimentare aspettative nei pazienti che verranno poi deluse, minando la fiducia nel sistema.
La conclusione è volutamente problematizzante. Accelerare l’accesso può essere giustificato in contesti di elevato unmet need, ma solo a patto che gli impegni post-approvazione siano realmente vincolanti e verificabili. Gli autori invocano una maggiore armonizzazione internazionale dei criteri regolatori e un ampliamento degli endpoint clinicamente rilevanti, includendo in modo sistematico qualità di vita e patient-reported outcomes. Resta sullo sfondo un messaggio forse ancora più radicale: l’impatto più profondo sulla vita dei pazienti potrebbe non venire solo dai farmaci innovativi per le fasi avanzate di malattia, ma da investimenti più precoci e meno visibili – gestione dell’innovazione, prevenzione, diagnosi tempestiva, accesso equo a terapie consolidate e cure palliative appropriate. Una riflessione che, pur partendo dalle approvazioni regolatorie, chiama in causa l’intero modello di sviluppo dell’oncologia contemporanea.
