Nei casi di tumore colorettale che rispondono completamente alla chemioradioterapia (CRT) la chirurgia radicale è sempre necessaria? Gli autori di due articoli pubblicati recentemente su “JAMA Oncology” rispondono in maniera opposta a questa domanda. Da un lato Heidi Nelson, Nikolaos Machairas e Axel Grothey della Mayo Clinic di Rochester sostengono che la scelta di non procedere chirurgicamente espone i pazienti a un rischio inutile di recidiva (1), dall’altro John Monson del Florida Medical Group di Orlando e Reza Arsalanizadeh del North West Deanery di Manchester riportano invece i vantaggi di un approccio “wait and see” (2).
Nel primo caso gli autori sottolineano come sarebbe “prematuro rinunciare selettivamente al trattamento chirurgico dati il contributo terapeutico di questa procedura, l’assenza di biomarker predittivi affidabili e la scarsità di evidenze scientifiche solide”. Infatti, prima della raccomandazione relativa all’utilizzo di radioterapia e chemioterapia, quando l’intervento chirurgico era l’unica opzione terapeutica, il tasso di sopravvivenza a cinque anni per questa patologia era già del 58%. Al contrario, secondo una review della Cochrane la radioterapia ha determinato un aumento assoluto in termini di sopravvivenza pari solo al 2% e miglioramenti modesti nel controllo locale della muscolatura pelvica (3).
“Per determinare un cambio della pratica clinica sono necessarie evidenze significative”, scrivono Nelson e colleghi. Dal loro punto di vista le prove a favore di un trattamento basato esclusivamente sulla CRT sono invece molto limitate: pochi studi pilota, di piccole dimensioni (da 6 a 129 partecipanti) e realizzati presso singole istituzioni. Inoltre, in questi studi i tassi di recidiva sono molto variabili (dallo 0% al 60% per le recidive locali, dallo 0% al 17% per quelle in altra sede), gli outcome a lungo termine sono limitati e i dati disponibili spesso non vengono riportati rispetto alle intenzioni di trattamento. Ad esempio, in uno studio che ha coinvolto 122 pazienti caratterizzati da una risposta completa alla CRT, 99 di questi non hanno riportato evidenze di malattia dopo un anno di osservazione. Tuttavia, sottolineano gli autori, i restanti 23 pazienti sono stati semplicemente omessi e reindirizzati verso una terapia di salvataggio con outcome a lungo termine non specificati. Una metodologia che non permette di confrontare l’efficacia di una terapia di salvataggio messa in atto al ripresentarsi del tumore con quella di un intervento chirurgico realizzato nel pieno della CRT, quando la neoplasia è al suo minimo. “Date queste limitazioni e i moderni standard relativi alle best practice in medicina, la scelta di non intervenire chirurgicamente dovrebbe essere ancora considerata sperimentale e non trasferibile alla pratica quotidiana”, concludono Nelson e colleghi. “Incoraggiamo i pazienti e i medici che vogliono contribuire all’avanzamento della ricerca in questo senso a farlo partecipando ai trial clinici aperti”.
Sul versante opposto, Monson e Arsalanizadeh rifiutano l’idea che l’intervento chirurgico sia, nel caso di pazienti che rispondono bene alla CRT, sempre e comunque necessario. Il trattamento chirurgico del tumore del retto è infatti associato a un alto tasso di morbilità e a una compromissione della qualità della vita innegabili, sottolineano gli autori. Il rischio di andare incontro a una perdita anastomotica è pari al 12% e le disfunzioni sessuali e intestinali sono un problema rilevante. Di contro, se in passato la semplice osservazione era una strategia riservata ai “più fragili dei pazienti fragili”, oggi soggetti sempre più giovani chiedono di non intervenire e di fare il possibile per evitare di sviluppare impotenza, incontinenza o di convivere con una stomia. “Questi individui”, riportano Monson e Arsalanizadeh, “fanno una domanda molto semplice: perché mi proponete di rimuovere il mio retto se questo non presenta più patologie?”. I due ricercatori suggeriscono di adottare per questi pazienti un approccio “wait and see”, ricorrendo all’intervento chirurgico solo come terapia di salvataggio. A dimostrazione dell’efficacia di questa strategia terapeutica essi riportano i risultati di uno studio in cui 22 pazienti su 30, rispondenti alla CRT e non sottoposti a chirurgia radicale, hanno mostrato un tasso di sopravvivenza complessiva e di recidiva paragonabili a quelli del gruppo sottoposto a trattamento chirurgico. Risultati poi replicati in un altro studio realizzato presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York in cui, dopo 28 mesi di follow-up, non sono emerse differenze in termini di sopravvivenza complessiva e di sopravvivenza libera da malattia tra il gruppo dei pazienti operati e quello dei pazienti non operati.
Perché dunque intervenire se il tumore mostra una risposta completa alla CRT? “Che alcuni pazienti non necessitino di un trattamento chirurgico radicale”, sostengono Monson e Arsalanizadeh, “è francamente innegabile. L’attesa e osservazione sono strategie flessibili e sicure per la maggior parte dei candidati”. Tuttavia, come sostenuto da Nelson e colleghi, bisogna accettare le possibili conseguenze di un approccio di questo tipo ed essere molto cauti nel proporlo ai pazienti, almeno finché non saranno disponibili evidenze chiare. Sono infatti necessari ulteriori studi randomizzati per mettere a confronto l’efficacia e la sicurezza di queste due scelte terapeutiche, con parametri di outcome chiari e misure funzionali. Infine, dovranno essere sviluppati degli strumenti che permettano di individuare con sicurezza i pazienti che rispondono completamente alla CRT e pianificare per loro il programma di trattamento migliore.
Fabio Ambrosino
▼ 1. Nelson H, Machairas N, Grothey A. Evidence in favor of surgical treatment for rectal cancer. JAMA Oncology 2016; doi:10.1001/jamaoncol.2016.5397.
▼2. Monson JRT, Arsalanizadeh R. Surgery for patients with rectal cancer – Time to listen to patients and recognize reality. JAMA Oncology 2016; doi:10.1001/jamaoncol.2016.5380.
▼ 3. Wong RKS, Tandan V, De Silva S, Figueredo A. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; doi: 10.1002/14651858.CD002102.pub2
