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ESMO 2018: verso un’oncologia di precisione

By 31 Ottobre 2018Maggio 14th, 2021No Comments
CongressiSpeciali

Assistiamo oggi in medicina ad uno snodo sostanziale; siamo nel bel mezzo di un’evoluzione che vede il passaggio da una medicina empirica ad una medicina sempre più personalizzata, una medicina “di precisione”. Anche in Oncologia il cambiamento di paradigma è sostanziale: la chiave per scegliere la migliore terapia adatta al paziente specifico non è più solo il tipo di tumore che lo colpisce, inteso come localizzazione e tipizzazione, ma è anche la capacità di valutare attentamente il profilo molecolare del tumore, attraverso una diagnostica sempre più accurata. Anche di questo si è parlato durante i lavori del congresso della European Society of Medical Oncology (ESMO) che si è svolto a Monaco di Baviera dal 19 al 23 ottobre 2018.

Medicina di precisione: come cambia l’approccio al malato oncologico? Assistiamo a grandi cambiamenti che riguardano sia la diagnostica sia la disponibilità di farmaci. In questo specifico scenario di medicina di precisione è possibile immaginare che la singola persona colpita da tumore riceva innanzitutto un percorso diagnostico mirato, capace di identificare il tipo di tumore, non solo, come è stato fino ad oggi, nel senso di organo colpito e di profilo istologico del tumore, ma anche nel senso di tipo di alterazione, difetto, a livello molecolare o immunologico che sottende la progressione del tumore. Oggi è possibile ricercare, anche grazie ai progressi della biopsia liquida e solida, ovvero analisi molecolari su sangue e tessuti, le caratteristiche molecolari della mutazione. Questa fotografia dettagliata delle caratteristiche della cellula tumorale permette di individuare con maggiore precisione quale possa essere il trattamento più adeguato per agire contro quella mutazione. In sostanza, a fronte di una evoluzione sul piano diagnostico, che porta alla capacità di individuare le alterazioni al livello molecolare del tumore, attraverso uno screening molecolare del tumore, assistiamo ad una evoluzione sul piano terapeutico: basti pensare a tutti i farmaci che presentano un’efficacia sul bersaglio, ovvero la specifica alterazione molecolare.

Un esempio, esattamente in questa direzione, sono i dati su entrectinib, che si è dimostrato efficace in pazienti con tumori di diverso tipo, selezionati in base all’identificazione del target molecolare, presentati in occasione del Congresso ESMO 2018. Il farmaco inibisce selettivamente le chinasi NTRK e ROS1 presenti in diversi tumori del polmone, del colon, nel neuroblastoma e in molti altri tumori solidi, seppure con basse frequenze. In particolare, due studi clinici di fase 1 e 2 (ALKA-372-0011, STARTRK-1 e STARTRK-2) mostrano come il farmaco arrivi a ridurre la massa tumorale nel 57,4% dei pazienti con tumore avanzato trattati, anche nei pazienti con metastasi cerebrali, caratterizzati dal riarrangiamento dei geni NTRK 1/2/3. Stiamo parlando della cosiddetta “indicazione agnostica”, ovvero un’indicazione al trattamento che è indipendente dalla sede di origine del tumore, ma è invece legata alla specifica mutazione identificata sulle cellule tumorali: il farmaco, somministrato per via orale, svolge un’azione mirata contro il prodotto dell’alterazione dei geni NTRK1/2/3, ROS1, che risultano attivati in diverse tipologie di tumore. Inoltre, gli studi mostrano come la risposta ad entrectinib perduri a più di due anni dalla somministrazione.

Oncologia di precisione: quali sono gli scenari futuri? In via di avviamento, ma di grandi promesse, è lo studio CUPISCO, che si pone l’obiettivo di confrontare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento target identificato con la profilazione genomica, effettuata insieme a Foundation Medicine, rispetto allo standard di trattamento a base di platino in quei pazienti con neoplasia avanzata di origine sconosciuta. Tutti i pazienti con questo tipo di tumore verranno mappati con sistemi di Comprehensive Genomic Profile: si utilizzano dei pannelli genici molto ampi che permettono di identificare tutte le potenziali mutazioni geniche del tumore e, in base alla mappatura dei profili dei tumori, in particolare i tumori di origine sconosciuta, potranno ricevere un trattamento target per la specifica mutazione. In altre parole, valutando il profilo genomico del singolo tumore sarà possibile scegliere quale terapia utilizzare, evidenziando il passaggio da un modello di terapia basato sull’indicazione terapeutica al modello agnostico.

Alla base vi è la individuazione di una stessa alterazione molecolare, che può essere agnostica, ovvero essere presente in più tumori senza un sito preferenziale e colpire diversi organi – polmone, stomaco, intestino, colon, colon retto. A questo si combina la presenza di farmaci agnostici, efficaci cioè senza preferenza di organo ma con assoluta specificità di bersaglio contro l’alterazione molecolare contro cui il farmaco è attivo. Lo studio, in via di attivazione, coinvolge oltre 100 Paesi a livello mondiale, e vede l’Italia partecipare con 8 centri. Non resta che aspettare i risultati, ma non solo. Serve sostenere studi specifici in questa direzione ed investire sempre più in una diagnostica ampia, di precisione, che si concentri su tanti bersagli terapeutici piuttosto che frammentarsi in innumerevoli test.

Rebecca De Fiore