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Variazioni nei tassi di mortalità dopo l’adozione dell’Affordable Care Act

By 14 Maggio 2020Maggio 12th, 2021No Comments
CongressiSpeciali

La pandemia che ha messo in ginocchio gli Stati Uniti ha drammaticamente evidenziato le lacune del sistema sanitario dell’Unione. Uno dei primi studi discussi quest’anno all’ASCO ha riguardato proprio l’impatto dell’Affordable Care Act (ACA), la legge introdotta anni fa dal presidente Barack Obama, sulla mortalità per tumore negli Stati che avevano adottato l’espansione di Medicaid (EXP, expanded) e quelli che invece l’avevano respinta (nonEXP). L’Affordable Care Act (ACA) era stato infatti progettato proprio per migliorare lo stato di salute negli Stati Uniti principalmente incentivando l’accesso all’assicurazione sanitaria. Ma dal momento che l’adozione dell’espansione di Medicaid varia tra Stato e Stato, lo studio ha confrontato i diversi tassi di mortalità per cancro nel tempo. C’era una legittima attesa dei risultati, per capire se davvero un diverso accesso alle cure influisce sulla mortalità.

I tassi di mortalità adeguati all’età per 100.000 abitanti sono stati raccolti dal National Center for Health Statistics dal 1999 al 2017 per stabilire le tendenze. Sono stati inclusi solo i decessi per cancro in pazienti con meno di 65 anni. Il cambiamento assoluto nella mortalità per cancro è stato calcolato nel 2011-2013 e quindi nel 2015-2017, assumendo il 2014 come anno di washout. Sono stati inoltre valutati i cambiamenti all’interno delle sottopopolazioni (genere, razza, etnia). I cambiamenti di mortalità tra i gruppi EXP e NonEXP sono stati riscontrati grazie al metodo della stima della “differenza nelle differenze”.

La mortalità globale per cancro adattata per età è diminuita negli Stati Uniti dal 1999-2017 da 66,9 a 48,8 per 100.000 abitanti. Gli Stati EXP hanno una popolazione maggiore (157 contro 118 milioni), con meno neri / afroamericani (19,2 contro 21,8 milioni) e più ispanici (33,0 contro 21,7 milioni), rispetto agli Stati NonEXP (dati 2017). La mortalità per cancro complessiva aggiustata per età era costantemente peggiore negli stati NonEXP, mentre la mortalità per cancro è scesa dal 64,7 al 46,0 per 100.000 abitanti negli Stati EXP e dal 69,0 al 51,9 per 100.000 negli Stati NonEXP dal 1999-2017 (entrambe le tendenze p <0,001, confronto p < 0,001). Confrontando le variazioni di mortalità negli anni subito precedenti e successivi all’ACA (2011-2013 vs 2015-2017) tra le 2 coorti, la differenza nelle differenze tra gli stati EXP e NonEXP è stata rispettivamente di -1,1 e -0,6 per 100.000 (p = 0,006 EXP, p = 0.14 NonEXP). Il beneficio complessivo stimato della mortalità per cancro ottenuto negli stati EXP dopo l’espansione di Medicaid (∆∆∆) è di -0,5 per 100.000 abitanti (p = NS). Negli stati EXP, ciò si è tradotto in circa 785 decessi per cancro in meno nel 2017
La mortalità per cancro aggiustata per età per 100.000 abitanti è stata peggiore negli stati NonEXP per i pazienti di razza nera (58.5 EXP contro 63.4 NonEXP nel 2017), tuttavia non vi è registrato alcun beneficio differenziale sulla mortalità dopo l’espansione dell’ACA nel confronto tra gli anni peri-ACA. Delle sottopopolazioni valutate, gli ispanici negli stati EXP hanno conseguito il più alto beneficio differenziale di mortalità per cancro (-2,1 per 100.000 abitanti, p = 0,07).

Lo studio dimostra per la prima volta un miglioramento nella sopravvivenza da cancro direttamente dipendente dall’ACA su scala nazionale e su un database completo. Le popolazioni ispaniche sembrano giovarsi maggiormente dell’espansione di Medicaid, ma sono necessari ulteriori studi per chiarire il motivo per cui altre popolazioni, come i pazienti di colore, non beneficiano dei medesimi vantaggi. Resta anche da valutare l’entità del beneficio in rapporto alla spesa ed il suo eventuale raffronto con politiche di prevenzione adeguatamente sovvenzionate.

Luciano De Fiore

Fonte: ASCO20 abstract #2003