Il carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) è caratterizzato da un’elevata incidenza di metastasi cerebrali rispetto ad altri tumori solidi; in assenza di un trattamento profilattico, il 40%-60% dei pazienti sviluppa metastasi encefaliche. «Sebbene l’irradiazione cranica profilattica (PCI) rappresenti lo standard of care nel SCLC in stadio limitato (LS-SCLC) e sia raccomandata dalle linee guida per i pazienti in stadio esteso (ES-SCLC), sono emersi crescenti dubbi riguardo alla neurotossicità cognitiva e al peggioramento della qualità di vita correlate alla PCI», spiega Chad G. Rusthoven dell’University of Colorado Anschutz, primo autore dello studio internazionale di fase III SWOG S1827/MAVERICK, incentrato sulla sorveglianza tramite risonanza magnetica (RM) cerebrale con o senza PCI nel SCLC. I risultati dello studio sono stati presentati durante il Presidential Symposium 1 alla World Conference on Lung Cancer (WCLC) 2026 di Seul.

Illustrando lo studio, Rusthoven ha evidenziato come la PCI sia divenuta lo standard of care a seguito di studi condotti in una «era pre-RM», nei quali la PCI dimostrava un miglioramento della sopravvivenza globale (OS) rispetto alla sola osservazione. Ma l’impiego della PCI è diventato oggetto di crescenti controversie nell’era della stadiazione e del monitoraggio di routine mediante RM cerebrale, poiché la sorveglianza neuroradiologica consente un’identificazione più precoce delle lesioni secondarie, permettendo l’impostazione tempestiva ed efficace di una terapia di salvataggio. «Lo studio MAVERICK ha valutato l’ipotesi secondo cui la sola sorveglianza RM, rispetto alla PCI, comporti una superiore sopravvivenza libera da decadimento cognitivo (CFFS) senza un detrimento della OS», ha affermato Rusthoven alla WCLC 2026.

Il trial di fase III MAVERICK ha arruolato 304 pazienti affetti da SCLC (68% LS-SCLC e 32% ES-SCLC) privi di metastasi cerebrali alla diagnosi, entro 28 giorni dal completamento del trattamento di prima linea. L’immunoterapia upfront è stata somministrata nel 41% dei casi. In seguito a un emendamento al protocollo dettato dal basso tasso di arruolamento, l’endpoint primario è stato modificato da OS a CFFS (in precedenza endpoint secondario principale). Oltre alla OS, il disegno di non-inferiorità comprendeva altri endpoint secondari: sopravvivenza libera da metastasi cerebrali, sopravvivenza libera da progressione (PFS), incidenza cumulativa di metastasi cerebrali, decadimento cognitivo e profilo di tossicità. I pazienti sono stati stratificati in base allo stadio di malattia (limitato vs esteso) e alla somministrazione di immunoterapia. Dei 152 pazienti randomizzati al braccio di sorveglianza RM associata a PCI, il 77% ha ricevuto una PCI con risparmio dell’ippocampo (HA-PCI). «La sola sorveglianza RM ha determinato un miglioramento statisticamente significativo della CFFS, con un hazard ratio (HR) di 0,60», ha dichiarato Rusthoven. Tuttavia, i test cognitivi sono stati somministrati esclusivamente ai pazienti anglofoni e francofoni compresi in questo trial globale e 29 pazienti, nonostante la randomizzazione, non hanno ricevuto la PCI prevista nel braccio di combinazione.

Il tasso stimato di CFFS a 6 mesi è risultato del 37,8% con la sola RM, a fronte del 16,5% registrato con RM associata a PCI. Le analisi per sottogruppi non hanno evidenziato differenze significative nella CFFS tra i bracci di trattamento, sia in base allo stadio di malattia sia in relazione alla somministrazione di immunoterapia. L’immunoterapia è stata somministrata solo al 39% dei pazienti dello studio, poiché la coorte con ES-SCLC rappresentava il 31% della popolazione totale. Il suo impiego nei pazienti con LS-SCLC arruolati nello studio tra il 2020 e il 2025 non è stato riportato. L’analisi preliminare della OS, condotta dopo il verificarsi di 128 eventi, non ha mostrato alcun segnale di differenza nella sopravvivenza globale tra i bracci di trattamento. L’analisi finale della OS è prevista al raggiungimento di 190 eventi. «La PCI è apparsa in grado di modificare il pattern di progressione iniziale», ha notato Rusthoven, evidenziando come i pazienti non sottoposti a PCI abbiano registrato tassi superiori di progressione a livello del sistema nervoso centrale (SNC), con un 18% che ha mostrato una prima ripresa di malattia in sede cerebrale. Di contro, i pazienti del braccio RM più PCI hanno mostrato una maggiore incidenza di progressione esclusivamente extracranica (45% vs 31%). «Sebbene la sopravvivenza libera da metastasi cerebrali abbia favorito numericamente la combinazione RM più PCI, le differenze tra i bracci non hanno raggiunto la significatività statistica», ha aggiunto. Inoltre, non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa nella PFS globale tra i due gruppi. Gli eventi avversi correlati al trattamento (TRAE) sono risultati significativamente superiori nei pazienti sottoposti a PCI in aggiunta alla sorveglianza RM rispetto a quelli gestiti con la sola RM: TRAE di grado ≥2 sono stati segnalati nel 41,3% dei casi rispetto al 7,1%, mentre TRAE di grado ≥3 si sono verificati nel 7,9% dei pazienti contro lo 0,8%. «Nel complesso, questi risultati supportano la sola sorveglianza mediante RM come approccio di gestione preferenziale nei pazienti con SCLC», ha concluso Rusthoven.

Il clinico ha affermato che il significativo miglioramento della CFFS, la riduzione della tossicità e l’assenza di differenze nella PFS suggeriscono che «a conti fatti, alcuni medici potrebbero omettere la PCI nei propri pazienti», pur riconoscendo i quesiti relativi all’accessibilità della sorveglianza RM e l’importanza del dato finale di OS sollevati dal discussant dello studio, Hideyuki Harada dello Shizuoka Cancer Center, che durante il Presidential Symposium 1 ha contestualizzato lo studio MAVERICK sottolineando come i dati a supporto dell’adozione della PCI nel SCLC risalgano alla fine degli anni Novanta. Harada ha osservato che nel braccio di sola RM dello studio MAVERICK l’encefalo è stato la prima sede di progressione nel 18% dei pazienti, soggetti che avrebbero tratto beneficio dall’irradiazione cranica, sia essa profilattica o terapeutica. «Laddove non sia possibile adottare una strategia di sorveglianza mediante RM, l’assenza sia della PCI sia del monitoraggio RM risulterebbe dannosa per questi pazienti. In mancanza della possibilità di eseguire controlli RM, la PCI dovrebbe pertanto essere presa in considerazione», ha sottolineato Harada. «Nel momento in cui la sorveglianza RM diventerà il SOC, la sua accessibilità rappresenterà una questione cruciale».

Oltre ai risultati finali di OS, si attendono da MAVERICK analisi più dettagliate relative alla funzione cognitiva, alla qualità di vita e all’impiego dell’immunoterapia. Unitamente ai risultati dello studio PRIMALUNG, attualmente in corso, questi dati consentiranno di chiarire definitivamente il ruolo della sola sorveglianza con RM nella gestione del SCLC.