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Regimi chemioterapici nel tumore del pancreas avanzato, qual è la giusta direzione?

A cura di David Frati By 22 Ottobre 2023No Comments
Congressi

La gestione dell’adenocarcinoma pancreatico avanzato (Pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC) si basa al momento sull’utilizzo della chemioterapia. I risultati presentati al Congresso dell’European Society of Medical Oncology (ESMO) di Madrid però aprono un interessante dibattito tra gli addetti ai lavori sull’uso dei regimi terapeutici attualmente raccomandati. Se ne parla in un editoriale firmato da Angela Lamarca (Oncología Médica Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid) su “ESMO daily reporter”.

Per molti anni, sia la tripla chemioterapia con FOLFIRINOX (irinotecan, oxaliplatino e 5-fluorouracile) che la doppia chemioterapia con gemcitabina e nab-paclitaxel (GemNabPaclitaxel) sono state considerate opzioni ugualmente attive per il tumore del pancreas metastatico in base ai dati degli studi PRODIGE-4 e MPACT, pubblicati rispettivamente nel 2011 e nel 2013 sul “New England Journal of Medicine”, che mostravano la superiorità di queste due combo rispetto alla gemcitabina come agente singolo.

Tuttavia, i regimi terapeutici FOLFIRINOX e GemNabPaclitaxel non sono mai stati confrontati in uno studio randomizzato anche se sono state osservate alcune differenze nei risultati di overall survival (OS), leggermente superiore per FOLFIRINOX (OS mediana di 11,1 mesi nello studio PRODIGE-4) rispetto a GemNabPaclitaxel (OS mediana di 8,5 mesi nello studio MPACT). In assenza di un confronto in uno studio clinico randomizzato, le linee guida ESMO 2023 indicano l’utilizzo di entrambe le chemioterapie di combinazione come alternative adeguate nel trattamento di prima linea del PDAC metastatico.

Nel 2023 sul “Journal of Clinical Oncology” sono stati pubblicati i risultati dello studio NAPOLI-3, un trial randomizzato di Fase III che ha confrontato la tripla chemioterapia con NALIRIFOX (irinotecan liposomiale, 5FU e oxaliplatino) e la doppia con GemNab-Paclitaxel su rispettivamente 383 e 387 pazienti nei due bracci di trattamento. Lo studio ha raggiunto l’endpoint primario e ha mostrato un beneficio in termini di OS a favore di NALIRIFOX (OS mediana 11,1 mesi vs 9,2 mesi; (HR) 0,84 (95% CI 0,71-0,99; p 0,04). Si è registrata una superiorità anche in termini di sopravvivenza libera da progressione (PFS mediana 7,4 mesi vs 5,6 mesi; (HR) 0,70 (95% CI 0,59-0,84; p 0,0001). Il tasso di risposta è stato leggermente superiore nel braccio NALIRIFOX (41,8% VS 36,2%). Sulla base di questi dati preliminari, i clinici hanno iniziato a considerare in questo setting la tripla chemioterapia come un’opzione preferibile per i pazienti idonei rispetto alla doppia chemioterapia.

Spiega però Angela Lamarca: “Durante il Congresso ESMO 2023 i risultati dello studio JCOG1611-GENERATE mettono in discussione questa recente scelta terapeutica e aprono un dibattito molto interessante. Innanzitutto, ci si potrebbe interrogare sulla rilevanza dell’uso dell’irinotecan liposomiale rispetto all’irinotecan standard. È improbabile a mio parere che questo sia un fattore molto significativo, dal momento che la OS mediana del NALIRIFOX nello studio NAPOLI-3 è molto simile a quella del FOLFIRINOX nel PRODIGE-4 e più breve di quella del mFOLFIRINOX nel JCOG1611-GENERATE. In secondo luogo, anche l’utilizzo di S-1 al posto di 5-FU non sembra cambiare significativamente l’esito, poiché anche i risultati con mFOLFIRINOX e S-IROX sono stati simili in JCOG1611-GENERATE. Un dato molto interessante è la OS mediana eccezionalmente lunga ottenuta con GemNab-Paclitaxel (17,7 mesi), che ci spinge a chiederci quali siano le potenziali ragioni per cui il braccio di controllo abbia ottenuto risultati così superiori. Si può ipotizzare che il profilo di tossicità più favorevole possa essere una spiegazione, ma per approfondire queste differenze saranno necessari ulteriori dettagli sulla popolazione dello studio e il confronto delle caratteristiche basali tra i bracci. Saranno inoltre necessari ulteriori dettagli per valutare se lo studio JCOG1611-GENERATE stia davvero mettendo in discussione la potenziale superiorità delle triplette nel PDAC, suggerendo che la doppia chemioterapia possa effettivamente essere un’opzione superiore in questo setting”.