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Nuova opzione di trattamento in I linea per il carcinoma renale metastatico

Luciano De Fiore By 19 Settembre 2020Settembre 3rd, 2021No Comments
CongressiTemi

All’ESMO 2020 sono stati resi noti i risultati dello studio di fase 3 CheckMate 9ER, che indicano la possibilità di una nuova opzione di trattamento in I linea per i pazienti affetti da cancro al rene metastatico. Lo studio, presentato da Toni K. Choueiri (Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston) nel corso della sessione presidenziale, ha considerato due farmaci utilizzati in monoterapia in II linea, nivolumab e cabozantinib, combinandoli come trattamento di I linea a petto dello standard di cura, sunitinib. La combinazione si è dimostrata superiore a sunitinib sia rispetto alla PFS (endpoint primario dello studio), sia rispetto alla OS e al tasso di risposta. La combinazione ha manifestato un beneficio consistente rispetto a sunitinib in numerosi sottogruppi, considerando parametri diversi come età, genere, espressione di PD-L1, metastasi ossee, la classificazione del rischio secondo l’International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) e la collocazione geografica.

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Oltre il 50% dei pazienti del braccio trattato con la combinazione ha avuto bisogno di ridurre la dose di cabozantinib a causa di eventi avversi, ma solo il 3% ha dovuto interrompere entrambi i farmaci a causa della tossicità, rispetto al 9% dei pazienti del braccio sunitinib. Il tasso complessivo di eventi avversi gravi è stato simile tra i due bracci, anche se la tossicità epatica è stata più comune nel braccio con la combinazione. Per quanto riguarda gli effetti collaterali legati all’immunità, il 19% dei pazienti del braccio sperimentale ha avuto bisogno di corticosteroidi; soltanto il 4% ne ha avuto bisogno per 30 giorni o più. I risultati confortano le evidenze che attestano una superiorità della terapia combinata rispetto ai singoli farmaci. Similmente al CheckMate 9ERtrial, anche il KEYNOTE-426 e lo JAVELIN Renal 101 avevano combinato un inibitore del checkpoint immunitario con un farmaco antiangiogenico, mentre il CheckMate 214 ha messo in combinazione due checkpoint inhibitors (nivo e ipilimumab).

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Secondo l’autore principale dello studio, Toni K. Choueiri, «i risultati della terapia di combinazione sono stati statisticamente e clinicamente significativi. Il rischio di progressione o di morte è stato ridotto di quasi il 50%, la mortalità ridotta del 40% e il tasso di risposta raddoppiato. Questa diventerà un’importante opzione terapeutica a nostra disposizione. I vari trattamenti combinati non saranno probabilmente confrontati testa a testa, ma ritengo che la qualità della vita potrebbe fare la differenza a favore della nuova terapia, poiché abbiamo riscontrato una significatività statistica nel braccio della combinazione con entrambi i questionari utilizzati. Un altro fattore che gioca a favore è la buona familiarità dei clinici con entrambi i farmaci».
Dominik Berthold (Ospedale Universitario di Losanna) fa però notare che, anche se il CheckMate 9ER ha raggiunto i suoi obiettivi di efficacia e la nuova combinazione va annoverata come un’effettiva opzione di trattamento in I linea, la comunità medico-scientifica è ancora divisa tra il privilegiare due immunoterapie o un’immunoterapia più un farmaco antiangiogenico, poiché le diverse combinazioni sembrano avere un’efficacia simile.

Probabilmente, sono necessari dati a più lungo termine per CheckMate 9ER: «I 18 mesi di follow-up sono ancora piuttosto brevi. La domanda da farsi è se le risposte al trattamento sono durature o se i pazienti a un certo punto progrediscono» – secondo Berthold -. «Sarebbe anche utile sapere se la combinazione di cabozantinib e nivolumab è efficace nel carcinoma non a cellule chiare», ha aggiunto. «Si tratta di una minoranza di pazienti con cancro al rene in stadio avanzato ancora non ben studiati e che sono stati esclusi da questo studio». Quando si utilizzano farmaci con meccanismi d’azione specifici, la scelta del trattamento di I linea determinerà anche la scelta della terapia di II linea: «Se si inizia con una combinazione tra immunoterapie, diventa una scelta automatica l’uso di un farmaco antiangiogenico in II linea. Ma se si inizia con una combinazione di due meccanismi d’azione diversi, come l’immunoterapia e un farmaco antiangiogenico, allora la scelta per la II linea è meno chiara. Sono necessari maggiori dati su quale successione sia più adatta per l’intera popolazione e su gruppi specifici, come quelli con elevato carico tumorale rispetto alle malattie a crescita lenta».

Abstract 696: PR‘Nivolumab + cabozantinibvs sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: first results from the randomized phase 3 CheckMate 9ER trial. ESMO 2020.