La combinazione di nivolumab + ipilimumab a basso dosaggio ha mostrato di migliorare la sopravvivenza globale in un sottogruppo di pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato rispetto alla sola chemioterapia. Lo dimostrano i dati del trial CheckMate 227, presentati al congresso annuale dell’European Society of Medical Oncology (ESMO), in corso a Barcellona.
Nella prima fase del trial, 1189 pazienti con espressione di PD-L1 >1% sono stati randomizzati a ricevere tre differenti trattamenti: nivolumab + ipilimumab a basso dosaggio, nivolumab da solo e chemioterapia da sola. I 550 pazienti con espressione di PD-L1 <1% sono stati randomizzati a ricevere nivo + ipi a basso dosaggio, nivolumab + chemioterapia e chemioterapia da sola. I pazienti con espressione di PD-L1 ≥1% trattati con nivolumab più ipilimumab hanno registrato una sopravvivenza globale mediana di 17,1 mesi (IC95% 15,0-20,1 mesi) rispetto ai 14,9 mesi (IC95% 12,7-16,7 mesi) dei pazienti trattati con chemioterapia (HR 0,79, IC97,72% 0,65-0,96, p = 0,007). Sopravvivenza libera da progressione, tassi di risposta obiettivi e durata della risposta erano tutti maggiori con nivolumab più ipilimumab rispetto alla chemioterapia. La sopravvivenza globale è risultata maggiore con nivolumab più ipilimumab vs chemioterapia anche nei pazienti con PD-L1 <1% e in tutti i pazienti randomizzati (quelli con PD-L1 <1% e> 1%).
Risultati che, secondo il primo autore dello studio, Solange Peters del Centre Hospitalier Universitaire Vaudois di Losanna, cambiano la pratica clinica perché aprono la strada a una opzione terapeutica chemoterapy-free per la cura dei pazienti con patologia avanzata. Per quanto riguarda i limiti legati al disegno dello studio, Peters ha spiegato che essendo iniziato prima che la combinazione di chemioterapia più immunoterapia o l’immunoterapia da sola fossero approvate per il trattamento di prima linea di NSCLC, la combinazione di nivo + ipi non è stata confrontata con gli attuali standard di cura. “Sfortunatamente, non abbiamo incluso un braccio di confronto con la combinazione di chemioterapia più nivolumab nella coorte PD-L1 positiva, ma solo in quella negativa”, ha detto. Tuttavia, un’analisi esplorativa ha suggerito che nivolumab + ipilimumab era più efficace di nivolumab da solo nel gruppo PD-L1 positivo, che a sua volta era più efficace della chemioterapia. Inoltre la combinazione nivo+ipi ha dimostrato una maggiore attività rispetto a nivolumab + chemioterapia nei pazienti con PD-L1 negativo. “Il passo importante ora sarà quello di sviluppare un algoritmo che permetta di selezionare il miglior trattamento di prima linea per ciascun paziente”, ha aggiunto Peters.
In attesa dei risultati di sopravvivenza a cinque anni, che permetteranno di vedere anche quale trattamento fra quelli disponibili (chemioterapia + anti PD 1, anti PD 1 da solo e combinazione di anti PD-1 e anti CTLA-4) è effettivamente migliore degli altri, un altro punto dirimente è quello di confrontare le tossicità. Le strategie terapeutiche a disposizione mostrano profili di sicurezza molto diversi in termini di grado, prevalenza e insorgenza di eventi avversi (diarrea, rash e fatigue per la combinazione nivo+ipi, tossicità gastrointestinale ed ematologica per la chemioterapia). Il basso dosaggio di ipilimumab (1 mg ogni 6 settimane) ha permesso però di tenere sotto controllo alcuni effetti collaterali, rendendo lo schema più tollerabile con conseguenti bassi tassi di interruzione.
Sui nuovi dati del Checkmate 227, Marina Chiara Garassino dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano ha dichiarato: “Questi dati mostrano che abbiamo una nuova opzione terapeutica per il trattamento di prima linea del NSCLC metastatico, da aggiungere alle attuali opzioni terapeutiche di chemioterapia più immunoterapia indipendentemente dal livello di PD-L1 o immunoterapia come agente singolo per i pazienti con valori di PD-L1 di almeno il 50%” Ma sulla effettiva capacità di cambiare la pratica clinica, ha aggiunto: “Dobbiamo capire qual è il trattamento migliore per ogni paziente: chemioterapia più immunoterapia, immunoterapia da sola o immunoterapia più immunoterapia”. Per personalizzare la terapia saranno necessari ulteriori informazioni sui biomarcatori.
Benedetta Ferrucci
▼ Peters S, Ramalingam SS, Paz-Ares L, et al. Nivolumab (NIVO) + low-dose ipilimumab (IPI) vs platinum-doublet chemotherapy (chemo) as first-line (1L) treatment (tx) for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): CheckMate 227 Part 1 final analysis. Abstract LBA4_PR, ESMO 2019.
