Ridurre l’invasività senza mettere a rischio la sicurezza oncologica: è questa la direzione verso cui si muove sempre più spesso la chirurgia del tumore della mammella. Al San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2025, il trial randomizzato BOOG 2013-08 offre nuove evidenze sul tema, suggerendo che la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) potrebbe non essere necessaria in una parte significativa delle donne con carcinoma mammario HR-positivo, HER2-negativo e clinicamente N0.
Lo studio, condotto in 25 centri dei Paesi Bassi e presentato da Marjolein Smidt (Maastricht University Medical Center), ha arruolato 1.733 pazienti con tumori fino a 5 cm e linfonodi clinicamente negativi, tutte sottoposte a chirurgia conservativa e radioterapia. Le pazienti sono state randomizzate a ricevere la SLNB o a evitarla del tutto. Dopo un follow-up mediano di cinque anni, la recidiva regionale si è rivelata rara in entrambi i gruppi: 0,5% nel braccio SLNB contro 1,2% nelle pazienti in cui la procedura è stata omessa, senza differenze statisticamente significative. Analogamente, la sopravvivenza libera da recidiva regionale e la sopravvivenza globale non hanno mostrato scostamenti rilevanti.
La forza dei risultati risiede nella coerenza dei dati di efficacia, nella numerosità del campione e nella natura pragmatica del trial, che rispecchia una pratica clinica reale. Il tasso estremamente basso di ripresa di malattia nel cavo ascellare — indipendentemente dall’esecuzione o meno della SLNB — conferma il valore prognostico favorevole dei tumori HR-positivi e la capacità della terapia conservativa, associata alla radioterapia, di garantire un adeguato controllo loco-regionale.
Al tempo stesso, Smidt ha ricordato che la SLNB non è una procedura neutra: comporta rischio di complicanze, scarring chirurgico, dolore e, in una quota non trascurabile di casi, linfedema, con ricadute sulla qualità di vita. In un contesto in cui la procedura incide sempre meno sulle decisioni terapeutiche sistemiche, dimostrarne la non inferiorità oncologica in una popolazione ben selezionata apre prospettive concrete di de-escalation.
Accanto ai punti di forza, emergono però elementi che invitano a interpretare questi dati con prudenza. Il follow-up non è ancora completo per tutte le partecipanti e la recidiva tardiva, tipica dei tumori HR-positivi, potrebbe modificare a distanza di anni l’attuale fotografia dei risultati. Inoltre, il trial si basa su un’analisi per-protocol, in un contesto in cui la radioterapia post-chirurgica era sistematicamente quella della mammella intera: resta quindi non dimostrata la sicurezza dell’omissione della SLNB in associazione a schemi radioterapici oggi sempre più diffusi, come il partial breast irradiation. Un altro bias potenziale riguarda la rappresentatività della popolazione: l’86,6% dei tumori era HR-positivo/HER2-negativo e la maggior parte delle lesioni aveva dimensioni pari o inferiori a 2 cm. Le pazienti con tumori più estesi, triplo negativi o HER2-positivi erano nettamente sottorappresentate, rendendo arduo estendere i risultati al di fuori del profilo biologico più favorevole. Anche la gestione dell’endocrinoterapia merita attenzione: nel trial è stata prescritta in meno della metà delle pazienti HR-positive, un dato inferiore rispetto ad altri studi analoghi. Nonostante ciò, le recidive sono rimaste poche, ma questa circostanza introduce una variabile interpretativa che potrebbe agire in entrambe le direzioni: da un lato suggerire una biologia particolarmente “benigna” del campione, dall’altro rendere più difficile generalizzare i risultati a contesti con aderenze e percorsi terapeutici diversi.
Nonostante queste sfumature, il messaggio generale è chiaro: per un’ampia quota di donne con carcinoma mammario precoce, HR-positivo e linfonodi clinicamente negativi, l’omissione della biopsia del linfonodo sentinella potrebbe essere oncologicamente sicura e clinicamente vantaggiosa, riducendo il rischio di complicanze, accorciando i tempi di cura e abbattendo i costi, senza sacrificare il controllo della malattia.
Si tratta di dati che non rivoluzionano, ma certamente consolidano e rafforzano un trend già evidente nelle linee guida internazionali e nella pratica clinica: l’escalation non è un dogma, e l’ascella — quando il rischio è molto basso — può essere lasciata in pace.
