Per molte pazienti con carcinoma mammario iniziale e limitato interessamento linfonodale, potrebbe non essere più necessaria la dissezione completa dei linfonodi ascellari. È il messaggio che emerge dai risultati dello studio randomizzato di fase III SENOMAC, presentati all’ASCO, e destinati probabilmente a incidere sulla pratica clinica quotidiana anche in Europa.
Lo studio ha dimostrato che omettere la dissezione ascellare (ALND, axillary lymph node dissection) nelle pazienti con una o due macrometastasi al linfonodo sentinella non compromette la sopravvivenza, ma riduce in maniera significativa le complicanze a carico dell’arto superiore, con benefici che persistono fino a cinque anni: “La chirurgia ascellare dovrebbe essere considerata uno strumento diagnostico e non terapeutico”, ha commentato Jana de Boniface, chirurga del Karolinska Institutet e principal investigator dello studio. Un’affermazione che sintetizza bene il cambiamento culturale in corso nella chirurgia mammaria, avviato peraltro proprio dall’oncologia italiana: meno aggressività locale quando non si traduce in un vantaggio oncologico reale.
SENOMAC ha arruolato 2.540 pazienti con tumore della mammella T1-T3 e fino a due macrometastasi al linfonodo sentinella. La maggior parte delle pazienti presentava una malattia endocrino-responsiva (93,6%), mentre oltre un terzo era stata sottoposta a mastectomia, un elemento rilevante perché proprio in questo sottogruppo i dati precedenti erano più incerti. Dopo biopsia del linfonodo sentinella positiva, le partecipanti sono state randomizzate a dissezione ascellare completa oppure omissione della procedura. Tutte hanno ricevuto i trattamenti adiuvanti secondo gli standard correnti, inclusa nella maggior parte dei casi la radioterapia locoregionale. Dopo un follow-up mediano di poco superiore ai 60 mesi, la sopravvivenza globale a cinque anni è risultata sovrapponibile nei due gruppi: 93,4% nelle pazienti sottoposte a ALND contro 94,4% nel gruppo senza dissezione ascellare. Analogamente, la sopravvivenza specifica per tumore mammario è stata del 97,2% versus 97,9%.
Il dato forse più rilevante riguarda però la qualità di vita. Le pazienti che hanno evitato la dissezione ascellare hanno conservato una funzionalità del braccio significativamente migliore a uno, tre e cinque anni. I questionari Lymph-ICF ed EORTC QLQ-BR23 hanno evidenziato differenze clinicamente significative a favore dell’omissione della chirurgia ascellare, con minori limitazioni funzionali, meno sintomi e minore impatto del linfedema sulla vita quotidiana. Come le pazienti sanno bene, il tema non è marginale. Il linfedema cronico rappresenta infatti una delle complicanze più temute e invalidanti dei trattamenti locoregionali del tumore della mammella, con effetti che possono incidere per anni sulla mobilità, sull’immagine corporea e sulla qualità della vita. “Possiamo evitare una chirurgia invasiva senza compromettere gli outcome oncologici”, sottolinea Jane Lowe Meisel del Winship Cancer Institute della Emory University, commentando i risultati dello studio.
I dati di SENOMAC sembrano inoltre ampliare quanto già suggerito da studi storici come ACOSOG Z0011, includendo pazienti con tumori più estesi e donne sottoposte a mastectomia, categorie finora considerate con maggiore cautela. La ricerca in questo ambito continua. È già partito lo studio SENOMAC-ULTRA, che confronterà la dissezione ascellare standard con una dissezione ascellare mirata e più limitata. Parallelamente, lo studio T-REX valuterà se in alcune pazienti sia possibile ridurre ulteriormente il trattamento locoregionale omettendo anche la radioterapia linfonodale. Nel loro insieme, questi lavori sembrano confermare una tendenza ormai evidente nell’oncologia mammaria contemporanea: de-escalare i trattamenti quando possibile, cercando di preservare efficacia oncologica e qualità della sopravvivenza.
Fonti: abstr LBA503J, Clin Oncol 44, 2026 (suppl 17).
