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Avere a che fare con il fine vita da giovani oncologi

A cura di Luciano De Fiore By 21 Ottobre 2023No Comments
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È possibile per un malato oncologico terminale morire in uno stato d’animo equilibrato, accompagnati da un sentimento di serenità di fondo? Cosa può fare, o omettere di fare, la medicina oncologica e psico-oncologica per assicurarci una morte degna? Sono interrogativi che accompagnano da sempre la pratica clinica dell’oncologo. Domande però particolarmente pungenti se si è alle prime armi: fornire cure di fine vita pone sfide specifiche ai giovani oncologi. Un intervento dell’oncologa georgiana Elene Mariamidze riprende la questione, collegandosi anche ad un poster interessante su di un trial randomizzato presentato a Madrid sul rapporto tra cure oncologiche e fine vita (abst 1592MO). È responsabilità del medico assicurarsi che il paziente comprenda le implicazioni delle terapie anche a questo punto della malattia e che sia consapevole delle opzioni disponibili nella gestione del fine vita.

Già nel corso degli anni di specializzazione l’oncologo dovrebbe venir formato sui modi migliori per comunicare cattive notizie a familiari e caregiver e per interagire nel modo più consono con i pazienti alla fine della vita. Tuttavia, l’entusiasmo nell’ottenere buoni risultati con tutti i pazienti può portare i giovani specialisti a provare ogni trattamento disponibile in tutti gli stadi della malattia. È particolarmente difficile quando si tratta di pazienti seguiti fin dalla diagnosi iniziale, in fase precoce, di cui si sono seguite le remissioni e le successive ricadute e che nel tempo abbiamo avvicinato. A questo punto, nelle decisioni terapeutiche non si può non tener conto della componente emotiva. Ed è anche per questo che pare imprescindibile – a detta di Mariamidze – una formazione specifica per i giovani oncologi, in particolare riguardo la gestione delle aspettative dei pazienti a proposito del trattamento di fine vita, fondamentale per fornire un’assistenza fino al termine efficace e incentrata sul paziente.

La vicinanza al paziente è un elemento che potrebbe distinguere i giovani oncologi dagli specialisti più anziani, la cui esperienza li induce a compartimentare i sentimenti. I giovani oncologi sono più esposti al rischio di essere coinvolti nella vita dei pazienti e specie quando la terapia somministrata fallisce, possono sentirsi in colpa. Per questo motivo dovrebbe essere parte integrante della formazione un training completo per i giovani oncologi su come preparare noi e i pazienti alle cure di fine vita. Le linee guida dovrebbero includere il riconoscimento e la comprensione dei cambiamenti di umore e di comportamento che a volte si notano in ambito palliativo nei pazienti che possono avere maggiori difficoltà nell’accettare la situazione e che possono diventare più emotivi e volubili. Non dimenticando mai però di offrire le cure palliative o di supporto all’inizio del piano di trattamento, in modo che il non poter giustificare dal punto di vista medico alcun intervento attivo in un determinato momento del percorso di cura non costituisca una sorpresa per il paziente.

Spesso alla fine della vita è giusto sconsigliare una terapia antitumorale attiva, a causa dello squilibrio tra l’attesa di vantaggi relativi e la potenziale tossicità. Le linee guida ESMO raccomandano di non utilizzare la chemioterapia e l’immunoterapia nelle ultime settimane di vita e la radioterapia negli ultimi giorni di vita (ESMO Open. 2021;6:100225). Già da tempo è stato identificato un uso inappropriato dei trattamenti (J Palliat Care. 2021;36:73-77). Ora, uno studio presentato al Congresso ESMO di Madrid, che include 616 pazienti con un tumore avanzato e un’aspettativa di vita ≤12 mesi, ha riportato che il 28,7% dei pazienti ha ricevuto una terapia antitumorale negli ultimi 3 mesi e il 12,1% nell’ultimo mese di vita. Questo si è verificato nonostante la messa in atto di una complessa strategia di intervento progettata per ridurre l’uso della terapia antitumorale negli ultimi 3 mesi di vita rispetto all’assistenza convenzionale (Abstract 1592MO). La strategia consisteva in un programma educativo per i medici, nell’obbligo di rivolgersi alle cure palliative al momento dell’inclusione e nella segnalazione dei sintomi da parte dei pazienti prima di tutte le consultazioni. Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi nel tempo mediano tra la terapia antitumorale e la morte o nella qualità della vita.

Pare quindi sempre più evidente quanto sia necessaria una buona comunicazione per garantire che gli obiettivi delle terapie, così come intesi dal paziente, dal suo caregiver e dal medico, siano allineati (J Clin Oncol. 2020;38:2366-2368). Purtroppo, per la maggioranza dei pazienti alla fine della vita, l’efficacia della terapia antitumorale è più un’eccezione che una regola. Questo può comportare conversazioni difficili, ma l’alternativa, cioè indurre il paziente a credere che il trattamento sia più che palliativo, è fuorviante. Occorre anche non dimenticarsi di mettere in evidenza la qualità della vita alla quale si andrebbe incontro prolungandole terapie attive. Sappiamo bene quanto gli eventi avversi di radioterapia e terapia sistemica possano essere gravi per i pazienti, in qualsiasi fase.

Fonte: Hjermstad MJ, et al. Anticancer therapy at the end-of-life; a cluster-randomized trial. ESMO Congress 2023, Abstract 1592MO