Di ritorno dalla Florida, dove si è svolto un affollato 2015 Genitourinary Cancers Symposium, abbiamo intervistato Giuseppe Procopio, Responsabile della SS Oncologia medica genitourinaria della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori di Milano, che ci ha restituito gli hot-topic della tre giorni di Orlando dedicata a prostata, vescica e rene.

Dalle tre giornate di lavori sono emersi numerosi spunti interessanti: nulla di eclatante, ma tanti piccoli passi avanti che sommati diventano importanti e potrebbero avere ripercussioni profonde non solo su studi futuri ma anche sulla nostra pratica clinica quotidiana.

Prostata

“Il lavoro più rilevante è un’analisi aggiuntiva dello studio Charteed che aveva dimostrato che la chemioterapia se somministrata da subito nella malattia ormono-sensibile in determinate popolazioni migliorava l’aspettativa di vita dei pazienti. Un omologo studio francese del gruppo GETUG ha messo in luce dati completamente contrastanti, dimostrando che nei casi a rischio elevato della malattia ormono-sensibile in realtà in questo modo non si otteneva un beneficio. L’analisi comparativa di questi due studi mette però in luce che nella popolazione classificata ormono-sensibile con alto volume di metastasi alla diagnosi la chemioterapia con docetaxel in associazione alla terapia androgeno-deprivativa può in realtà aumentare la speranza di vita e quindi deve essere considerato un punto essenziale della strategia terapeutica. È vero: a tutt’oggi il dato non è completamente pubblicato e quindi va preso con cautela e ci vorrà un passaggio in più per farlo arrivare alla pratica clinica, ma va detto che in presenza delle suddette condizioni un trattamento con docetaxel, soprattutto se il paziente è fit, se conserva una buona forma, va considerato.
Un altro punto su cui si discute molto è quando fare una terapia ormonale nella malattia metastatica resistente alla castrazione e quando ricorrere a una chemioterapia. In particolare la questione è: quando il trattamento con docetaxel o cabazitaxel deve essere preferito alle nuove preparazioni ormonali abiraterone e enzalutamide? Esiste un criterio di scelta? Al momento non c’è un criterio di scelta inteso come fattore predittivo, ma solo di tipo clinico. Va detto che una nuova analisi di uno studio sulla variante 7 del recettore dell’androgeno presentato lo scorso anno fondamentalmente ci dice che questa mutazione correla con la non risposta ad abiraterone e enzalutamide ma in realtà non è predittiva di inefficacia della chemioterapia. Il messaggio può essere utile per discriminare quel 15-20% dei casi non responsivi agli ormoni e che andrebbero avviati al percorso chemioterapico. È una procedura non validata e quindi non è applicabile subito nella pratica clinica ma potrebbe diventare una delle strade da percorrere in futuro. Al moneto la decisione sulla selezione dei pazienti da avviare a chemioterapia oppure ormonoterapia viene presa su criteri esclusivamente clinici: comorbilità, aspettativa di vita, tollerabilità.
Per quanto riguarda poi la sorveglianza attiva, è davvero una questione importante perché nella popolazione maschile esiste una rilevante percentuale di sovradiagnosi di carcinoma prostatico. Si è ancora una volta discusso sul tema: a chi fare cosa? Quando è possibile non sottoporre il paziente a nessun tipo di trattamento? Se è vero che nella popolazione catalogata a basso rischio con la strategia di sorveglianza attiva non rileviamo assolutamente, dai dati oggi disponibili, un aumento della mortalità cancro-specifica questo non è vero nella popolazione a rischio intermedio, laddove – seppure a follow up lunghi, di 10-15 anni – sembrerebbe emergere un aumento della mortalità cancro-specifica. Quindi il messaggio è: sì alla sorveglianza attiva ma solo nella popolazione a basso rischio, per gli altri più attenzione e più cautela.
Altri spunti di questa giornata? È emerso che aver sviluppato in giovane età un tumore del testicolo si traduca in un aumento del rischio di sviluppare un tumore della prostata in tarda età per cause ancora non chiaramente identificate.  Poi si è discusso su quale sia l’impatto sull’outcome del trattamento chirurgico locale del carcinoma primitivo in presenza di una malattia metastatica. Infine, non ci sono ancora dati particolarmente positivi su nuovi farmaci malgrado ci siano molecole interessanti attualmente in studio”.

Vescica e urotelio

“Molta carne al fuoco sul tema dei tumori del distretto vescicale-uroteliale. Del resto forse è il settore in cui ci sono i maggiori investimenti in questo momento: nuove immunoterapie, nuovi agenti antiangiogenici, nuove molecole con altri meccanismi d’azione sono in sperimentazione. Non è certo un settore che possiamo definire “orfano”, perché abbiamo due linee di trattamento standardizzate ma è sicuramente una branca molto “avara” in termini di disponibilità di trattamenti: questo fa sì che le molecole in Fase II e Fase III siano molte e noi oncologi riponiamo nei prossimi anni molta fiducia. Per ora non abbiamo risultati tali da considerare imminenti le novità in pratica clinica, ma alcune opzioni terapeutiche sembrano davvero promettenti per un tumore oggi a prognosi davvero infausta: gli inibitori dell’immuno-checkpoint o agenti antiangiogenici come pazopanib in combinazione con chemioterapia tra tutte. Si è parlato anche di terapia adiuvante ma non c’è un agreement su quando farla, quindi il discorso è ancora tutto da esplorare”.

Rene

“Sono stati presentati i primi dati su terapia adiuvante post nefrectomia con due inibitori delle tirosin-chinasi contro placebo e si è visto che non c’è beneficio sulla sopravvivenza libera da recidiva e sulla sopravvivenza generale: un riscontro negativo anche se la parola fine non può essere scritta a causa dell’estrema eterogeneità della popolazione presa in esame. Bisognerà capire analizzando i sottogruppi quale popolazione invece potrebbe avere un beneficio, vedremo nei prossimi anni.
Si può non fare un trattamento anche in presenza di una malattia metastatica essendo questo tumore molto “indolente” e imprevedibile? Si tratta del cosiddetto “treatment delay”, che può portare a un considerevole risparmio per il SSN e a una miglior qualità di vita dei pazienti. Altra questione: la modifica della dose. Anche negli USA, dove il rigore metodologico è assoluto, si è arrivati ad accettare la possibilità di codificare delle schedule di trattamento diverse da quelle che hanno portato alla registrazione degli stessi farmaci. Cioè a dire: l’esperienza clinica aiuta a valutare meglio la tossicità del farmaco e a modellare il trattamento su ogni singolo paziente. Al momento si tratta di una procedura empirica effettuata con schedule più variegate possibile in particolare per sunitinib e sorafenib ma l’idea è poi validare con studi clinici quello che nella pratica clinica è una realtà considerata. In questo l’Italia è sempre stata un Paese all’avanguardia per la capacità di adattare i trattamenti in funzione delle caratteristiche cliniche.
Terzo punto: la possibilità ed opportunità del cosiddetto trattamento “intermittente”, sempre nell’ottica di risparmiare tossicità al paziente e di risparmiare risorse economiche. Un concetto nuovo ma che nella pratica clinica è già utilizzato dai clinici esperti quando la condizione del paziente lo consente e senza che questa strategia possa in qualche modo danneggiare il controllo della malattia.
Ultimo punto! Malattia oligometastatica cioè caratterizzata da volume limitato di metastasi per la quale un approccio continuativo con gli agenti biologici è arrivato al momento allo standard. È importante considerare anche approcci loco-regionali che possono essere chirurgici o radioterapici nell’ottica di arrivare a possibili interruzioni della terapia biologica migliorando così la qualità di vita del paziente”.