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Intervista a Stefano Cascinu

By 28 Novembre 2017Maggio 12th, 2021One Comment
A colloquio con...Temi

Incontriamo Stefano Cascinu, Direttore della SC Oncologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, con il quale facciamo il punto sul carcinoma del colon-retto.

Tumor location: come si rispecchia nella pratica clinica del carcinoma del colon-retto?
La sede nel carcinoma del colon-retto si è dimostrata prognostica. Il colon destro ha una prognosi peggiore del colon sinistro. Ma si è anche dimostrato, verosimilmente, che la sede non riflette altro che tumori molto differenti per caratteristiche molecolari. A destra, infatti, c’è una prevalenza di alterazioni rappresentate da instabilità microsatellitare e da una presenza più alta di mutazioni B-RAF e K-RAS. Questo spiega perché nel campo del tumore destro gli EGFR inibitori, panitumumab e cetuximab, probabilmente non hanno lo stesso effetto che hanno a sinistra, dove c’è invece una prevalenza di RAS wild type, un’assenza di mutazioni di B-RAF ed una riduzione di incidenza di instabilità microsatellitare. Tutti fenomeni legati ad una resistenza agli EGFR inibitori. Questo può spiegare da un lato la prognosi, perché queste mutazioni danno una malattia che tende ad essere più aggressiva, dall’altro a far sì che alcune terapie siano più o meno efficaci a seconda della sede tumorale. Per esempio gli EGFR inibitori nel colon di sinistra dovrebbero essere considerati la terapia standard; mentre a destra probabilmente, anche in presenza di un tumore che non abbia alcun tipo di mutazione, un inibitore dell’angiogenesi può essere meglio. Bisogna però ricordarsi che a destra i così detti RAS e BRAF wild type sono più o meno il 10%, davvero una piccola popolazione nella discussione fra inibitori dell’angiogenesi e inibitori EGFR; mentre a sinistra rappresentano il 70% di tutte le neoplasie. In questa grande maggioranza di pazienti, considerando tutti i dati che si sono accumulati in questi ultimi 3-4 anni, l’inibitore di EGFR dovrebbe rappresentare la prima scelta, la prima linea di trattamento per tutti questi pazienti.

E riguardo alla sequenza terapeutica tra prima e seconda linea di trattamento, qual è l’approccio più corretto nel carcinoma colorettale metastatico?
Anche in questo caso bisogna considerare il profilo mutazionale del tumore. Se abbiamo un tumore RAS o BRAF wild type ci si pongono soprattutto due opportunità: iniziare con un EGFR inibitore insieme alla chemioterapia o con un anti-angiogenetico. In realtà significa usare cetuximab o panitumumab o usare bevacizumab in prima linea. La domanda che uno si può porre è se vi siano risultati differenti. Probabilmente per la prima linea no. Semplicemente. Ma se poi dobbiamo usare in questi pazienti il regime o il farmaco alternativo come seconda opportunità cominciamo ad avere le prime sorprese che lo studio FIRE ci ha indicato. Ovvero che quando abbiamo un paziente RAS o BRAF wild type se noi iniziamo con un inibitore di EGFR abbiamo un vantaggio in sopravvivenza. Questo vantaggio tende a dimostrarsi un po’ tardivamente nelle curve perché avviene dopo i 20 mesi e ed è dovuto effettivamente non tanto alla prima parte del trattamento in prima linea ma alla seconda linea. Questo suggerisce che abbiamo bisogno di definire la migliore sequenza. E per questi pazienti la migliore sequenza è effettivamente avere prima l’inibitore di EGFR e poi l’inibitore dell’angiogenesi. In altre parole: abbiamo l’opportunità di definire come scelta migliore in prima linea cetuximab o panitumumab, quello che uno preferisce – anche se i dati su cetuximab sono solidi perché lo studio FIRE usava proprio cetuximab – e poi in seconda linea bevacizumab. Se usiamo una sequenza diversa i risultati non sono esattamente comparabili e quindi, probabilmente, il paziente perde qualche cosa. Poi esiste una sequenza anche per gli studi con il RAS o il BRAF mutato, ma qui attiene ad una sequenza e ad una scelta di farmaci anti-angiogenetici che potremmo definire più semplice: il bevacizumab è sostanzialmente la prima linea; mentre la seconda linea, più o meno nella grande maggioranza dei casi, è rappresentata da aflibercept. Il punto essenziale rimane per i RAS e BRAF wild type, dove – tra gli EGFR e i VGF – la scelta per ottenere il massimo da tutti i farmaci impiegati è la sequenza chemioterapia + cetuximab seguiti da chemioterapia + bevacizumab.

One Comment

  • Mario Bari ha detto:

    Sono d’accordo con l’impostazione terapeutica consigliata in funzione dei tumori RAS BRAF wilde type ma par i tumori con instabilità dei microsatelliti o alterazione del mismacth repair può essere indicata immunoterapia con pembroluzimab, cosa ne pensa?