È in pieno svolgimento in circa cinquanta centri italiani lo studio GIM 13-AMBRA (Advanced Metastatic BReAst Cancer), osservazione di una coorte di pazienti affetta da carcinoma mammario metastatico HER2-negativo in termini di:
1) scelta dei trattamenti chemioterapici a partire dalla prima linea;
2) fattori che possono influenzare tali scelte;
3) correlazione tra le caratteristiche delle pazienti e tipo di trattamento adiuvante e della fase metastatica eseguito;
4) outcome clinico (pattern di recidiva, tempo dalla diagnosi etc.);
5) valutazione dell’aderenza alle raccomandazioni della letteratura per le sequenze terapeutiche.
Sull’importanza di questo studio e sul ruolo degli studi “real world” nella ricerca oncologica abbiamo interpellato Marina E. Cazzaniga, Responsabile del Day Hospital di Oncologia Medica dell’Ospedale San Gerardo di Monza.
Qual è l’importanza dei dati di real world per la pratica clinica nell’ambito della ricerca sul trattamento del carcinoma mammario metastatico?
I dati di real life sono dei dati estremamente importanti soprattutto in una patologia come il tumore mammario che ha una lunghissima storia naturale, anche quando metastatico. Questo perché gli studi di real life ci permettono di capire ‒ in un setting clinico assolutamente scorporato dalla selezione che viene eseguita negli studi clinici ‒ la storia naturale del tumore mammario, permettendoci di poter “fare una fotografia” del setting di malattia, in questo caso del tumore della mammella metastatico, nel mondo reale. Il mondo reale tiene conto di fattori che non sono presenti negli studi clinici, fattori che dipendono dalle condizioni economiche del Paese in cui la paziente viene trattata, che dipendono dalle politiche regionali o nazionali dello stato in cui la paziente viene trattata e che molto spesso vanno a influire anche sulle scelte terapeutiche. Soprattutto gli studi di real life, riguardando pazienti con un focus su un segmento particolare del momento di trattamento, ci permettono ‒ quando analizzati in maniera corretta ‒ di poter effettuare dei miglioramenti che possono condurre appunto a una migliore pratica clinica quotidiana. L’ultima peculiarità che vorrei sottolineare come punto di forza degli studi di real life è la possibilità di verificare l’aderenza dei trattamenti rispetto alle linee guida nazionali e internazionali. In conclusione direi quindi che gli studi di real life sono un momento di riflessione estremamente importante per la comunità scientifica e, quando condotti in maniera rigorosa, portano sicuramente a delle nuove conoscenze.
Presentiamo lo studio AMBRA. Qual è l’importanza di questo studio? Quali sono i suoi obiettivi?
Lo studio AMBRA-GIM13 è uno studio retrospettivo e prospettico che va a osservare come obiettivo principale le attitudini e le scelte di chemioterapia nella popolazione di pazienti con tumore della mammella metastatico con assenza di amplificazione o di iper-espressione del recettore HER-2. Il segmento di pazienti fotografato nello studio AMBRA riguarda quindi pazienti con recettori ormonali positivi o negativi in stato di HER-2 negativo. Scopo principale dello studio AMBRA è quello di descrivere il tipo, la durata e l’outcome di trattamento nella prima linea di terapia metastatica, in particolare partendo come momento di osservazione dal primo trattamento chemioterapico. Lo studio AMBRA si propone di arruolare 1500 pazienti in tutta Italia, sono coinvolti nello studio oltre 50 centri e a ogni centro è chiesto di arruolare almeno 30 pazienti, di cui 20 nella coorte retrospettiva che va dagli anni 2012 all’anno 2014 e 10 nella coorte prospettica che comprende l’anno 2015 con un’estensione di osservazione all’anno 2016. Lo studio AMBRA ha anche poi degli obiettivi secondari, di cui vorrei ricordare il più importante che è la validazione di un nuovo parametro di outcome clinico che è il tempo al cambiamento della terapia. Questo è un punto estremamente importante perché se noi andremo a validare il tempo al cambiamento della terapia in rapporto al time to progression degli studi clinici avremo la possibilità di utilizzare un nuovo parametro di misurazione che potrà essere utile anche nei futuri studi osservazionali.
Abbiamo già dei dati su cui ragionare?
Lo studio AMBRA ad oggi ha arruolato più della metà della casistica prevista e su queste 747 pazienti possiamo fare già alcune osservazioni. Il primo punto che vorrei sottolineare è la, direi ormai definitiva, affermazione degli schemi contenenti antracicline e taxani nel setting adiuvante di terapia. Lo studio AMBRA ci dice che oltre il 50% delle pazienti viene trattato con uno schema contenente antracicline e taxani o taxani da soli evidentemente per controindicazioni cliniche delle pazienti. Il secondo punto che vorrei sottolineare, come punto di buona pratica clinica italiana, è che più del 60% delle pazienti, nel momento di ricaduta di malattia, effettua una seconda biopsia. Questo è sicuramente un punto di eccellenza, perché significa che gli oncologi clinici italiani sono molto attenti a quelle che sono, in questo caso, le linee guida sia europee sia italiane che raccomandano la rideterminazione dell’assetto biologico di malattia quando si presenta una nuova sede della malattia originaria. Mi piacerebbe fare altre due considerazioni su questo studio. La prima considerazione riguarda la sottopopolazione di pazienti che esprime i recettori ormonali, e quindi a recettori ormonali positivi. Nonostante abbiamo sempre creduto che la malattia con l’espressione dei recettori ormonali avesse una buona prognosi, i dati dello studio ci dicono che in oltre il 30% dei casi pazienti con tumori con recettori ormonali positivi ricadono a livello di sedi viscerali di malattia e che nel 50% circa dei casi richiedono un trattamento chemioterapico, pur rimanendo ferme in tutti gli altri casi le raccomandazioni date dalle linee guida internazionali di utilizzare una terapia ormonale di prima linea. Il secondo dato che vorrei sottolineare è l’ampio utilizzo di taxani anche nel caso di ricaduta di malattia. In particolare vorrei sottolineare che anche i pazienti precedentemente pretrattati con taxani vengono trattati con altre formulazioni di taxani come il nab- paclitaxel in circa il 20% dei casi. Questo nelle linee successive alla prima per la malattia che non esprime i recettori ormonali e nel 20% circa delle pazienti che esprimono i recettori ormonali. In conclusione lo studio AMBRA, che continuerà a produrre dati anche nei prossimi appuntamenti scientifici internazionali come il prossimo congresso ASP 2017, potrebbe essere ed è credo uno strumento importante che ci aiuta a definire al meglio le strategie terapeutiche nelle nostre pazienti, ci può dare delle informazioni per migliorare la pratica clinica quotidiana.
